Туберальная анестезия

На задней поверхности верхней челюсти, facies infratemporalis, на ее выпуклой части, называемой tuber maxillare, находится от двух до трех маленьких отверстий, foramina alveolaria superiora posteriora, через которые вступают задние верхнелуночковые нервы. Эти нервы принимают участие в образовании задней части верхнего зубного сплетения и иннервируют заднюю часть альвеолярного отростка, сидящие в нем три моляра и соответствующую часть наружной слизистой оболочки этого отростка и слизистой оболочки гайморовой полости. Чтобы достигнуть проводниковой анестезии в этой области, нужно довести обезболивающий раствор до задних верхнелуночковых отверстий.

Местонахождение задних верхнелуночковых отверстий (целевой пункт туберальной анестезии)

Для определения целевого пункта нужно, как указывалось выше, ориентироваться при помощи каких-нибудь легкодоступных опознавательных пунктов. В данном случае пользуют­ся верхними зубами и луночковым краем верхней челюсти.

Расстояние от щечной стенки луночки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий равняется 2-2,5 см.

Мы обследовали 75 черепов и верхних челюстей взрослых и нашли следующие расстояния от щечной стенки луночки зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий: в 44 случаях - 2 см, в 23 - немного меньше 2,5 см, в 8 - немного больше 1.5 см. Техника бугорной (туберальной) проводниковой анестезии (место укола и направление иглы) Внутриротовой метод туберальной анестезии

При полузакрытом рте больного щеку отодвигают ротовым зеркалом, шпателем или тупым крючком. (Плотно сомкнутые челюсти вызывают значительное напряжение прилежащих мышц, препятствующее правильному проведению обезболивания этим путем). Затем нащупывают скулоальвеолярный гребень, crista zygomaticoalveolans, и позади него, над вто­рым моляром (ближе к третьему), немного ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки десны в слизистую оболочку щеки), вкалывают иглу диаметром в 0,75-0,8 мм и длиною 4.5-5 см. При этом направляют шприц насколько позволяет щека поперечно к кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости. Встречая препятствие, делают легкие повороты. Таким образом, держась у кости, продвигают иглу на 2 см от места укола и там вводят 1,5-2 мл обезболивающего раствора, после чего 10-12 минут ждут наступления полной анестезии.

Внутриротовой метод проводниковой анестезии

У бугра верхней челюсти мы считаем не совсем удовлетворительным по следующим соображениям.

1. Место укола при внутриротовом методе весьма неблагоприятно в смысле возможности внесения инфекции, так как укол при Внутриротовой бугорной проводниковой анестезии делается в участок слизистой оболочки за crista zygomaticoalveolaris. Этот участок образует складку со слизистой оболочкой щеки вблизи стенонова протока, откуда стекающая слюна препятствует соблюдению сухости операционного поля и также смывает йод с места укола, так что он отчасти теряет свое дезинфицирующее действие.
2. При внутриротовом методе надо перейти с боковой поверхности верхней челюсти на зад­нюю, чему мешает щека; поэтому конец иглы при своем движении по задней поверхности верхней челюсти не может иметь тесного контакта с челюстной костью, особенно в месте целевого пункта этой анестезии. Из-за несоблюдения, таким образом, одного из важнейших правил проводниковой анестезии возможно ранение проходящих здесь в мягких тканях сосудов и нервов, что может привести к возникновению гематом, упорных невралгий, парезов и параличей.
3. Нередко внутриротовая бугорная проводниковая инъекция не дает полного обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что конец иглы всегда (при внутриротовом методе этой анестезии) оказывается на известном расстоянии от целевого пункта - foramina alveolaria superiora posteriora, и обезболивающий раствор часто не доходит до этих отверстий.
4. Попадание инфекции при бугорной проводниковой обезболивающей инъекции в подвисочную яму весьма опасно. При этой инъекции, ввиду возможности ранения позадичелюстных сосудов, нередко образуются в подвисочной яме гематомы, которые при наличии инфекции легко могут нагнаиваться и вызывать различные осложнения.

Нередко в результате иьфицирования гематомы, возникшей при внутриротовой бугорной проводниковой анестезии в подвисочной яме, наступает неврит подглазничного нерва.

В случаях отсутствия гнойно-воспалительных процессов и при наличии незначительных патологических очагов мы, взамен внутриротовой бугорной (туберальной) проводниковой анестезии, применяли плексуальную анестезию (анестезию верхнего зубного сплетения).

При гнойно-воспалительных или обширных патологических процессах верхней челюсти мы охотнее прибегали к анестезии всего верхнечелюстного ствола у круглого отверстия (см. ниже).

Но бугорная проводниковая анестезия все же имеет свои показания. Известно, что в области верхнего первого моляра вестибулярная стенка альвеолярного отростка сильно утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, вследствие чего здесь трудно получить полное обезболивание с помощью инфильтрационной анестезии.

При более развитом альвеолярном отростке и значительной толщине его костных стенок инфильтрационная анестезия не дает должного обезболивающего эффекта.

Следует указать, что в области моляров, особенно первого и второго, почти полностью отсутствуют костные канальцы, которыми богато снабжена верхняя челюсть в других своих участках. Этим и объясняется недостаточный обезболивающий эффект, получаемый от инфильтрационной анестезии в этой области.

Кроме того, инфильтрационная анестезия недостаточно обезболивает слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в зоне бугорной проводниковой обезболивающей инъекции.

Во избежание указанных осложнений внутриротовой бугорной проводниковой анестезии некоторые авторы рекомендуют продвигать при ней иглу из указанного места укола вместо 1,5-2 см только на 0,5-1 см. Но при таком продвигании инъекционной иглы получается собственно плексуальная анестезия (анестезия зубного сплетения), далеко не полно обезболивающая задний отрезок верхней челюсти.

В связи с изложенным мы, начиная с 1928 г., стали преимущественно применять внеротовой метод анестезии у бугра верхней челюсти, значительно более свободный от перечисленных осложнений, встречающихся при внутриротовом методе этой анестезии. Внеротовой метод туберальной анестезии

При внеротовом методе проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти место укола можно хорошо дезинфицировать, иглу можно направить сразу на кость и во все время продвижения держать ее в соприкосновении с костью, так как щека не мешает поворачивать шприц в нужном для этого направлении.

Техника проведения анестезии

Операционное поле как с правой, так и с левой стороны ощупываем левой рукой, а проводим инъекцию всегда правой рукой.При проведении внеротовой бугорной проводниковой анестезии с правой стороны поворачиваем голову больного влево, а при оперировании с левой стороны - вправо.

При инъекции с правой стороны кладем указательный и большой пальцы левой руки сверху вниз на ткани, покрывающие скуло-альвеолярный гребень так, что указательный палец прощупывает переднюю поверхность названного гребня, а большой - угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скуло-альвеолярным гребнем, и заднюю поверхность гребня.

Этими же пальцами стараемся оттягивать вниз мягкие ткани и фиксировать их (особенно большим пальцем) насколько возможно к поверхности верхней челюсти, позади скуло-альвеолярного гребня. Иглу берем крепкую, диаметром в 0,75 мм и длиной 4-5 см. Укол делаем у названного угла сразу до кости (задняя поверхность гребня). Выпускаем тут же немного обезболивающего раствора и отсюда направляем иглу в глубь тканей не слишком косо вверх, внутрь и назад на 2-2,5 см.

При инъекции с левой стороны кладем большой палец на переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня и указательный — на (скуло-альвеолярный) угол и заднюю поверхность гребня (рис. 84). Этими пальцами мягкие ткани щеки оттягиваем вниз и придавливаем на этот раз (главным образом, указательным пальцем) к поверхности челюсти позади гребня. Дальше все идет так же, как и при анестезии с правой стороны.

Осложнения туберальной анестезии

Следует иметь в виду, что при бугорной проводниковой анестезии может быть ранена задняя верхнелуночковая артерия (ветвь внутренней челюстной артерии), или подглазнич­ная артерия. Чтобы предотвратить это осложнение, нужно, как уже было указано, по возможности держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше чем на 2,5 см. Лучшим средством для избежания ранения сосудов при всякой проводниковой анестезии, и этих сосудов в частности, является непрерывное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвигания иглы в глубь ткани по направлению к целевому пункту анестезии.

Кровотечение из места укола легко останавливается надавливанием на кровоточащее место стерильной салфеткой.

При бугорной проводниковой анестезии, как и при других разбираемых ниже периферических проводниковых анестезиях, уже в начале инъекции может появиться участок побледнения кожи лица.

Это явление обычно связано со спазмом находящегося в зоне обезболивающей инъекции сосуда в результате мельчайшего повреждения его стенки инъекционной иглой и даже одного только прикосновения иглы к сосуду. О значении этого явления см. раздел «Анестезия у большого небного отверстия».

Побледнение участков кожи лица, естественно, возникает и вследствие ранения сосуда и поступления в него обезболивающего раствора, содержащего адреналин, а также в результате омывания сосуда таким раствором.

Зона обезболивания туберальной анестезии

Обыкновенно зона бугорной проводниковой анестезии достигает спереди промежутка между верхним вторым премоляром и верхним первым моляром, сзади свободного конца альвеолярного отростка, включая часть бугра верхней челюсти и щечную слизистую оболочку в области верхних первого, второго и третьего моляров.

Изучая метод, мы при помощи зубоврачебного зонда испытывали после каждой бугорной проводниковой обезболивающей инъекции чувствительность (собственно, болезненность, так как даже после наступления анальгезии осязательные и температурные ощущения часто остаются) всей данной области. Нами отмечено несколько случаев, когда безболезненность распространялась до середины второго и даже первого премоляров, хотя в подавляющем большинстве случаев границей зоны анестезии спереди была середина верхнего первого моляра.

Чем же все-таки объяснить случаи (хотя очень редкие) распространения анестезии вперед до верхних премоляров, когда, как известно, за счет задних верхнелуночковых нервов иннервируютоя только три верхних моляра, а верхние премоляры снабжаются средними верхнелуночковыми нервами.

Авторы, изучавшие это явление, объясняют его существованием анастомозов между смежными нервами. Однако этим можно объяснить наступление некоторой анестезии лишь в части второго верхнего премоляра, но не распространение обезболивания до верхнего первого премоляра включительно.

Это явление мы объясняем следующим образом. Известно, что средние верхнелуночковые нервы начинаются от подглазничного нерва в средней или задней части подглазничной бороздки Бывают, однако, случаи, когда эти нервы (средние верхнелуночковые) начинаются, подобно задним верхнелуночковым нервам в крылонебной ямке перед вступлением подглазничного нерва в одноименную бороздку Тогда они вступают в челюсть через отверстия, которые также находятся на задней поверхности верхней челюсти. Таким образом, во время выпускания обезболивающей жидкости в целевом пункте этой анестезии, на бугре верхней челюсти, для прерывания проводимости задних верхне-луночковых нервов при подобной аномалии подглазничного нерва может быть прервана проводимость также и средних верхне-луночковых нервов (обезболивающий раствор в этом случае попадает немного выше)

Слизистая оболочка и надкостница со стороны неба при бугорной проводниковой обезболивающей инъекции не обезболиваются, и для получения полной анестезии всех тканей верхней челюсти в области трех моляров нужно к бугорной проводниковой анестезии добавить анестезию переднего небного нерва у большого небного отверстия небную (палатинальную) проводниковую анестезию.

Источник: stomat.org