Палатинальная анестезия

Анестезия у большого небного отверстия - небная (палатинальная) проводниковая анестезия

Верхняя челюсть и покрывающие ее мягкие ткани получают нервы из двух источников. Одним источником является подглазничный нерв со всеми его разветвлениями - задние, средние и передние верхнелуночковые нервы - и подглазничный нерв (часть одноименного нерва, выступающего через подглазничное отверстие на лицевую поверхность верхней челюсти). Другим - основно-небный узел со всеми его ветвями, а именно: верхние задние носовые нервы (среди них носо-небный нерв), нижние задние носовые и небные нервы (передний небный и задние небные). За счет первого источника, как мы уже видели, иннервируется наружная часть верхней челюсти (губо-щечная) с зубами и покрывающими челюсть с вестибулярной стороны мягкими тканями, а также соответствующий отрезок слизистой оболочки гайморовой полости и небная костная стенка челюсти; за счет второго источника - слизистая оболочка и надкостница со стороны неба и носовой полости.

Передний небный нерв, являющийся ветвью основно-небного узла, проходит вместе с другими небными нервами через крыло-небный канал и затем выходит отдельно через большое небное отверстие на ротовую поверхность неба, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и мягкого неба и к небной стороне десен.

Местонахождение большого небного отверстия (целевой пункт палатинальной анестезии)

Большое небное отверстие находится в задней части небного свода, образуемого местом соединения медиальной стенки альвеолярного отростка с твердым небом, у небного поперечного шва, sutura transversa palatina.

Для нахождения на небной слизистой оболочке большого небного отверстия пользуются определенными расстояниями от постоянных и легко доступных опознавательных пунктов. Такими пунктами здесь являются срединный небный шов, дистальные края клыков, место соприкосновения верхних центральных резцов, альвеолярный край крайнего в данное время моляра и, наконец, граница между твердым и мягким небом.

Предпринятые измерения на 75 черепах взрослых и на 30 детских дали следующие результаты (в средних числах):

Резцовое отверстие находится на месте пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей дистальные края клыков. Резцовое отверстие и оба большие небные отверстия лежат на вершинах приблизительно равностороннего треугольника, получающегося при соединении резцового отверстия с каждым из больших небных отверстий и последних между собой. Таким образом, большое небное отверстие находят, исходя из места соприкосновения верхних центральных резцов или из местонахождения резцового отверстия, которое очень легко определить.

Большое небное отверстие расположено медиально от середины луночки крайнего в данное время верхнего моляра. Это значит, что при наличии верхнего третьего моляра отверстие расположено медиально от него; при еще непрорезавшемся верхнем зубе мудрости - медиально от луночки верхнего второго моляра. Этот способ определения большого небного отверстия весьма удобен. При отсутствии указанных зубов можно пользоваться в качестве ориентировочного пункта границей между твердым и мягким небом: первое - бледное, второе - темно-красное.

Большое небное отверстие лежит на расстоянии в среднем 5 мм впереди от заднего края твердого неба, у места соединения небного отростка верхней челюсти с горизонтальной пластинкой небной кости.

Техника небной (палатинальной) проводниковой анестезии(место укола и направление иглы)

Больной с приподнятой головой, фиксированной на подголовнике, когда он сидит в кресле, или на валике, когда он лежит на операционном столе, широко открывает рот. Тем или другим способом определяют место большого небного отверстия и приблизительно на 10 мм впереди него делают укол. Необходимость делать укол на расстоянии 10 мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на небе невозможно вколоть иглу вертикально (мешает нижняя челюсть), а нужно направлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Лишь при уколе на указанном расстоянии можно легко достигнуть цели. Надо отметить, что пользование таким местом укола весьма удобно, так как именно там, на 10 мм впереди от большого небного отверстия, находится довольно хорошо заметная втянутость, которой можно пользоваться для определения места укола при данной анестезии.

Таким образом, при наличии зубов мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, когда уже есть верхний третий моляр, и медиально от альвеолы верхнего первого моляра при отсутствии зуба мудрости (расстояние от середины альвеолы одного моляра до середины альвеолы другого моляра равно приблизительно 10 мм). При отсутствии же верхних моляров делаем укол на 15 мм впереди заднего края твердого неба, так как большое небное отверстие, как мы уже знаем, находится на 5 мм впереди заднего края твердого неба, а нам нужно вколоть иглу на 10 мм впереди этого отверстия. Направляя иглу косо спереди и снизу назад и вверх, доходя до соприкосновения с костью, выпускают 1/3 мл обезболивающего раствора, после этого наступает анестезия.

Мы рекомендуем выпускать обезболивающий раствор только тогда, когда игла явственно упрется в кость. Зихер не считает необходимым вкалывать иглу до самой кости на том лишь основании, что ткань, покрывающая небо в месте, предназначенном для укола, очень рыхлая и легко проницаемая для раствора, так что последний, будучи выпущен на некотором расстоянии от кости, все равно скоро дойдет до нее и подействует на нерв. Это, конечно, верно. Но именно потому, что ткань здесь очень рыхлая, возможно распространение обезболивающего раствора не только вглубь, но и в стороны, особенно назад - в сторону мяг­кого неба, а это может повести к временным неприятным для больного ощущениям. Как известно, позади от переднего небного нерва находятся средний и задний небные нервы, дающие мягкому небу не только чувствительные, но также и двигательные веточки.

Осложнения палатинальной анестезии

1. Парез мягкого неба. При попадании обезболивающего раствора в эту область может наступить временный парез мягкого неба. Больной в этом случае жалуется на ощущение какого-то налета на мягком небе, наличие постороннего тела на этом месте, как при ангине. Парез мягкого неба у некоторых больных вызывает кашлевые и рвотные движения, которые иногда при полном желудке заканчиваются рвотой. Если же довести иглу вплотную до кости, обезболивающий раствор попадает в ткань менее рыхлую и не может так легко распро­страниться назад. Тут же надо отметить, что парез мягкого неба может наступить не только в тех случаях, когда игла не доведена до кости, но и при следующих обстоятельствах: во-первых, когда место укола или направление иглы взяты неправильно (более медиально и назад); во-вторых, когда при этой анестезии выпускают слишком много раствора. Нужно помнить, что здесь предельным количеством является 1/2 мл. Обычно же ограничиваются еще меньшим количеством обезболивающего раствора.
   

   Парез мягкого неба вследствие попадания обезболивающего раствора в двигательные нервы его мышц ничего опасного не представляет, так как он довольно скоро проходит без всякого следа.

   Для ликвидации этих неприятных ощущений и предупреждения рвоты больному дают выпить немного воды. Иногда эти неприятные ощущения проходят после нескольких глубоких вдыханий свежего воздуха.

2. Ранение сосудов. Это осложнение встречается здесь довольно часто, но ввиду отсутствия в этой области каких-либо более или менее крупных сосудистых ветвей особого значения не имеет. Ранение сосудов происходит здесь чаще, чем при проводниковых обезболивающих инъекциях в других местах, потому что возле большого небного отверстия имеется густая сеть сосудов, в один из которых легко может попасть игла. Ранение сосуда распознается по незначительному кровотечению из места укола после удаления иглы. Это кровотечение довольно скоро останавливается самостоятельно или его останавливают, прижав место укола марлевой салфеткой.
3. Появление ишемических (побледневших) участков кожи лица. Иногда обезболивающий раствор при небной проводниковой анестезии через крыло-небный канал попадает в крыло-небную ямку и воздействует на один из лежащих в ней сосудов, которые, как известно, имеют связь с сосудами кожи лица; вследствие этого появляется временная ишемия довольно значительного участка лица.
   Обезболивающий раствор может повлиять на сосуды крыло-небной ямки через крыло-небный канал не только в том случае, когда проникает в кровяной ток вследствие ранения кровеносного или лимфатического небного сосуда. Анестезирующий раствор может просочиться между этими сосудами до крыло-небной ямки и без их рацения. Возможность проникновения обезболивающего раствора через крыло-небный канал была подтверждена нашими опытами на трупах при помощи инъекции окрашенной желатины у большого небного отверстия. После вскрытия и рассечения крыло-небного канала мы находили в самом канале между сосудами и нервами ниточки окрашенной желатины.
   Адреналин, содержащийся в обезболивающем растворе, проникнув тем или другим путем в крыло-небную ямку, может вызвать сокращение крупного сосуда, дающего ветви в кожу лица. Отсюда и ишемия участка кожи лица. По контурам и расположению участка ишемии на лице можно судить о том, какой сосуд подвергся действию адреналина.
   Ишемия участков кожи лица наступает либо тотчас же после впрыскивания и даже в начале его, когда она связана со спазмом сосуда вследствие соприкосновения иглы с сосудом, либо по истечении 1-2 минут после впрыскивания, когда она возникает в результате сосудосуживающего действия содержащегося в обезболивающем растворе адреналина.
   Ишемия на отдельных участках кожи лица держится недолго, особенно при ее связи со спазмом сосуда от прикосновения к нему иглы, и чаще всего окончательно исчезает приблизительно через ½ - ¾ часа. В редких случаях побледнение участков кожи остается на 2-3 часа.
   Чувствительность побледневших участков кожи понижается очень незначительно. Чаще ишемия при этой анестезии охватывает угол рта, половину верхней губы и носа, переднюю часть щеки, внутренний угол глаза и подглазничную область с соответствующей стороны. Наблюдаются и более обширные участки ишемии кожи лица, захватывающие и надглазничную область. В первом случае мы, по-видимому, имеем дело с попаданием обезболивающего раствора в сосуд при его ранении, а во втором - с просачиванием раствора между стенками сосудов без их ранения. Надо полагать, что обезболивающий раствор, просачиваясь между сосудами без ранения какого-нибудь из них, может суживать несколько сосудов, влияя на их стенки, и вследствие этого давать ишемию более обширного участка кожи лица. Впрочем, и при инфильтрационной анестезии на небе даже в области премоляров и клыка возможна ишемия значительных участков кожи лица.

Следует лишь добавить, что, так как побледнение участка кожи лица обычно вызывается ранением сосуда и попаданием в него обезболивающего раствора, иногда при появлении после-инъекционной ишемии на том или ином участке кожи лица наблюдаются и другие осложнения (вредное влияние обезболивающего раствора на организм и отсутствие анестезии). Подробно об этих осложнениях будет идти речь ниже.

Отметим, между прочим, что при данной инъекции нет необходимости не только войти иглой в крыло-небный канал, но даже вплотную дойти до самого отверстия: нам не нужно прерывать проводимость нерва в части, лежащей в канале, а достаточно омыть раствором нерв тотчас по выходе его из большого небного отверстия. Для обезболивания оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, как уже указывалось, мы применяем периневральный метод проводниковой анестезии; раствор путем диффузии уже сам доходит до нерва. Зная это, мы при инъекции у большого небного отверстия стараемся выпускать раствор впереди отверстия. Анестезия переднего небного нерва при этом также наступит, но зато уменьшается опасность пареза мягкого неба и ранения сосуда (последнее объясняется тем, что чем ближе вперед, тем сосуды имеют меньший калибр и реже подвергаются ранению).

Зона распространения анестезии.

Зона анестезии здесь достаточно определена. Область анестезии при данной проводниковой обезболивающей инъекции имеет форму тре­угольника, вершина которого находится у резцового отверстия, одна сторона — на зубном ряде (от клыка до зуба мудрости включительно), другая - на серединном небном шве, а третья проходит по задней части неба. Границы области анестезии незначительно колеблются в разных случаях. Иногда обезболивается не только вышеназванный треугольник, но и все мягкое небо. В других случаях мягкое небо остается необезболенным, а спереди анестезия распространяется только до первого моляра. Однако это происходит значительно реже.

Следует отметить, что в то время как бугорная проводниковая анестезия на небную сторону челюсти не оказывает никакого обезболивающего действия, при анестезии у большого небно­го отверстия получается иногда незначительное обезболивание части наружной поверхности челюсти за зубом мудрости. Это, вероятно, объясняется попаданием обезболивающего раствора в крыло-небный канал.

Небная проводниковая анестезия, несмотря на то, что она обезболивает только слизистую оболочку неба, которая при том вполне доступна для обезболивания инфильтрационной анестезией, все же имеет большое значение.