Мандибулярная анестезия

Местонахождение нижнечелюстного отверстия

Целевой пункт. Нижнечелюстное отверстие находится, как известно, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Отверстие это является входным для нижнечелюстного канала и покрыто снизу и спереди выступом, называемым язычком нижней челюсти.

Для того, чтобы прервать проводимость нижнелуночкового нерва со всеми его ветвями, нужно довести обезболивающий раствор до нерва перед его вступлением в это отверстие. Здесь не нужно входить в самый канал, так как, прерывая проводимость нижнелуночкового нерва перед его вступлением в нижнечелюстной канал, мы этим самым обезболиваем весь нерв, лежащий в канале, со всеми отходящими от него в канале ветвями. Отсюда очевидно, что нужно только подвести иглу близко к нижнечелюстному отверстию и там, выше указанного отверстия, омыть раствором доступную часть нижнелуночкового нерва. Нижнечелюстное отверстие, прикрытое язычком нижней челюсти, имеет вид воронки, открытой вверх и назад.

Для определения местонахождения нижнечелюстного отверстия (а также места укола и направления иглы при этой анестезии) пользуются доступными опознавательными пунктами. Такими пунктами являются альвеолярный край нижней челюсти, жевательная поверхность нижних моляров, края ветви нижней челюсти, передний край собственно жевательной мышцы и другие пункты.

Произведенными измерениями расстояния нижнечелюстного отверстия от краев ветви нижней челюсти найдено, что расстояние его от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего ее края 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти, incisura mandibulae (верхний край), 22 мм, от нижнего края 27 мм. Эти средние цифры показывают, что нижнечелюстное отверстие находится почти в центре внутренней поверхности ветви нижней челюсти, немного ближе к заднему ее краю, чем к переднему, и на уровне около 3 см от нижнего края. Эти цифры расстояний следует запомнить.

У взрослых нижнечелюстное отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров.

У детей нижнечелюстное отверстие находится немного ниже жевательной поверхности нижних моляров.

При отсутствии зубов нижнечелюстное отверстие находится вследствие значительной атрофии альвеолярного отростка почти на 1 см выше альвеолярного края.

В настоящее время установлено, что положение нижнечелюстного отверстия не совсем постоянно: во-первых, его колебания зависят не только от возраста, но и от пола (у женщин, как у детей, нижнечелюстное отверстие находится несколько ниже уровня жевательной поверхности нижних моляров); во-вторых, положение отверстия нередко варьирует у лиц одинакового возраста и пола.

При делении пополам линии, соединяющей передний край жевательной мышцы с мочкой уха (на уровне последней), месту раздела будет соответствовать нижнечелюстное отверстие. Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят также на середине линии, соединяющей козелок уха с передним краем жевательной мышцы у края нижней челюсти.

Eсли продолжить мысленно назад линию язычного края альвеолярного отростка и линию, образуемую жевательной поверхностью нижних моляров, то между этими двумя параллельными линиями заключается главная часть воронки устья нижнечелюстного канала.

Как уже указывалось, нижнечелюстное отверстие медиально, спереди и снизу прикрыто язычком, так что обезболивающий раствор, выпущенный на его уровне, впереди него и непосредственно на язычке, попадает на нижнелуночковый нерв в малом количестве и распространяется по сторонам. Но даже при продвигании иглы за язычок обезболивающий раствор почти не доходит до нерва вследствие того, что конец иглы при этом далеко отстоит от нерва; кроме этого, от свободного края язычка к задней части внутренней поверхности ветви идут неподатливые ткани, мешающие обезболивающему раствору просочиться к нижнелуночковому нерву. По этой причине следует выпускать обезболивающий раствор выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1 см. На этом месте наводится бороздка нижнечелюстного нерва, или sulcus mandibularis, сверху граничащая с гребешком шейки нижней челюсти, crista colli mandibulae, а внизу переходящая в нижнечелюстное отверстие.

В этой бороздке нижнелуночковый нерв лежит свободно и не прикрыт никакими выступами. Это место (бороздка нижнечелюстного нерва) пригодно как целевой пункт нижнечелюстной проводниковой анестезии еще и потому, что обезболивающая жидкость, попадая туда, не может так легко расходиться по сторонам. Останавливаясь вблизи нерва, обезболивающая жидкость лучше действует на него. Последнее весьма существенное обстоятельство объясняется тем, что этот участок (выше нижнечелюстного отверстия на 0,75—1 см) выполнен рыхлой жировой тканью и окружен со всех сторон неподатливыми тканями: с латеральной стороны находится кость (внутренняя поверхность ветви нижней челюсти с указанной бороздкой), с медиальной и нижней - внутренняя крыловидная мышца, идущая косо от крыла клиновидной кости к нижней части внутренней поверхности челюстной ветви, и сверху - брюшко наружной крыловидной мышцы. С медиальной стороны это место еще отгораживается при помощи основно-нижне-челюстной связки, ligamentum sphenomandibulare, идущей сверху вниз и вперед от spina angularis и своими тремя порциями прикрепляющейся к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (к шейке, язычку и заднему краю). Этот участок называют крыло-челюстным, или правильнее, крыловидно-нижнечелюстным пространством, spatium pterygomandibulare.

Итак, местом целевого пункта, т. е. местом выпускания обезболивающего раствора при нижнечелюстной проводниковой анестезии, является spatium pterygomandibulare, лежащее почти на одной вертикали с нижнечелюстным отверстием, но выше последнего на 0,75—1 см.

Методы проведения мандибулярной анэстезии

Обезболивающая инъекция у нижнечелюстного отверстия может быть сделана двумя методами: внутриротовым и вне ротовым. Вне ротовой метод имеет то преимущество, что "при уколе со стороны кожи лица можно достигнуть большей стерильности, чем при уколе со стороны полости рта.

Бывают случаи, когда можно применять только вне ротовой метод, например, при не раскрывании рта (тризм, контрактура нижней челюсти) или при наличии воспалительных очагов в слизистой оболочке полости рта, захватывающих и место укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Иногда, наоборот, нельзя или нежелательно применять вне ротовой метод, например, при наличии воспалительного очага в месте укола для вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, у мужчин при наличии бороды. Необходимо поэтому владеть обоими методами.

Внутриротовой метод проведения мандибулярной анэстезии

Место укола находится в точке пересечения горизонтальной линии с вертикальной. Горизонтальная линия проходит на уровне около 1 см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моляров, как мы уже указывали, она является верхней границей воронки нижнечелюстного отверстия.

Перейдем к более подробному описанию некоторых анатомических деталей ветви нижней челюсти, которые необходимо знать для лучшей ориентации в технике внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника, большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый, ниже и медиально. Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, переходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде внутренней косой линии, linea obliqua interna, s.linea mylohyoidea, называемой также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris.

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольника) в нижней своей части позади последнего нижнего моляра делится на расходящиеся в медиальную и латеральную стороны две ножки - crus mediale et laterale.

Малый треугольник представляет собой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся между указанными ножками височного гребня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, одни авторы под trigonum retromolare подразумевают костную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae), а другие площадку, ограниченную ножками височного гребня нижней челюсти (crus mediale et laterale). Мы же различаем в области передней поверхности ветви нижней челюсти два треугольника, большой и малый. Большой треугольник мы называем trigonum retromolare majus, а малый - trigonum retromolare minus.

Как уже было сказано, пространство, ограниченное большим позадимолярным треугольником, вследствие того, что оно в большинстве случаев вогнуто и имеет вид ямки, называется fossa retromolaris. Некоторые авторы (В. П. Воробьев и др.) называют этот гребень щечным, crista buccinatoria. Следует отметить, что вогнутость указанного пространства обычно хорошо выражена у взрослых людей, у стариков же она выражена слабо, а у, детей нередко отсутствует и иногда вместо нее имеет место даже выпуклость.

Шероховатая площадка, находящаяся между ножками височного гребня и ограниченная малым позадимолярным треугольником, часто также имеет вид ямки, которую мы называем для отличия от fossa retromolaris - fovea retromolaris.

Большой позадимолярный треугольник покрыт тонкой слизистой оболочкой и очень легко прощупывается пальцами, вследствие чего имеет большое значение для правильной ориентации при проведении внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Итак, запомним, во-первых, что передний край ветви нижней челюсти в области большого позадимолярного треугольника имеет два ребра: одно — наружное, другое — внутреннее; во-вторых, между этими ребрами находится позадимолярная ямка.

Упомянутая внутренняя сторона большого позадимолярного треугольника, или позадимолярной ямки, т. е. crista temporalis mandibulae, и является той вертикальной линией, которая при пересечении с известной уже нам горизонтальной определяет место укола при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Внутренняя (медиальная) сторона большого позадимолярного треугольника более притуплена и направлена больше назад, чем наружная (латеральная).

Ориентируясь при помощи внутреннего ребра позадимолярной ямки для фиксирования места укола по вертикальной линии, можно определить высоту его и таким образом: больного просят широко раскрыть рот и берут середину расстояния между альвеолярными краями. Этим способом определения горизонтальной линии можно пользоваться при отсутствии зубов. Впрочем, в этих случаях желательнее применять вне ротовой метод нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Направление иглы. Вколов иглу вплотную у внутреннего ребра большого позадимолярного треугольника (височный гребень нижней челюсти), на высоте около 1 см от жевательной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5-2 см и выпускают там обезболивающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

Пальцевой,внутриротовой метод проведения мандибулярной анэстезии

При внутриротовом методе нижнечелюстной проводниковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизистая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натягивается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральное альвеолярного отростка нижней челюсти. Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди миндалины, при широком открывании рта образуется крепкая складка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию язычка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig pterygomandibulare. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти.

Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Виллигер (Williger) и некоторые другие авторы советуют при осуществлении нижнечелюстной проводниковой анестезии на правой стороне нижней челюсти ощупывать указательным пальцем левой руки, при проведении этой анестезии на левой стороне указательным пальцем правой руки, а шприц в этом случае держать в левой руке и ею производить инъекцию.

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с правой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой большим пальцем левой руки и производим внутриротовую нижнечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой. Наложив тот или другой палец ладонной стороной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и прощупывается раньше всех других частей этого треугольника. Затем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизонтально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой у указательного, локтевой у большого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних моляров. Далее нужно отыскать внутреннее ребро большого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным образом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий палец продвигается немного вперед или назад (медиально или латерально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75-1 см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверхности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку. При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти).

Если конец иглы попадает на указанную ямку (участок переднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним

К этому следует стремиться (особенно начинающим), чтобы убедиться в том, что конец иглы соприкасается с передним краем ветви нижней челюсти.

Если затем в этом месте продвинуть иглу на 1,5 см или немного больше, то попадем в крыловидно-нижнечелюстное пространство. У детей и подростков, ввиду того, что рас­стояние от переднего края ветви до места целевого пункта разбираемой анестезии короче, продвигают иглу по внутренней поверхности ветви нижней челюсти соответственно меньше.

Но для того, чтобы попасть в крыловидно-нижнечелюстное пространство, надо точно ориентироваться, где латеральное (наружное) ребро и где медиальное (внутреннее). Бывают случаи, когда оператор принимает внутреннее ребро за наружное, и тогда укол производится гораздо медиальнее, вследствие чего не только не наступает анестезия, но часто возникает целый ряд осложнений, о которых речь будет впереди. Чтобы избежать этой ошибки, нужно пользоваться позадимолярной ямкой и одновременно ощущать ощупывающим пальцем оба ребра и эту ямку.

При продвигании иглы от места укола вглубь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти к месту целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии нужно также соблюдать целый ряд правил.

Шприц при уколе и непосредственно после вкола иглы следует держать параллельно жевательной поверхности нижних моляров соответствующей стороны. Затем вплотную у кости внутренней поверхности ветви нижней челюсти надо продвинуть иглу приблизительно на 3-4 мм и постепенно переводить шприц в противоположную сторону до нижних премоляров при их наличии или до угла рта при отсутствии премоляров.

Переводить шприц в другую сторону рекомендуют по следующим соображениям. Как известно, вся ветвь нижней челюсти, особенно внутренняя ее поверхность, обычно значительно отклонена, по отношению к язычной поверхности альвеолярного отростка, наружу в сторону щеки. Это обстоятельство нужно учесть при направлении иглы. Если шприц оставить в плоскости нижних моляров соответствующей стороны и в таком положении продвинуть иглу вглубь на расстояние 1,5-2 см, то конец ее попадет не в крыловидно-нижнечелюстное пространство, а медиальнее. Если же своевременно перевести шприц в противоположную сторону, в новом положении продолжать продвигание иглы, тогда можно все время вести иглу по кости, и на расстоянии около 2 см от места укола она попадет точно в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Надо помнить, что перевести шприц в противоположную сторону полагается в начале продвигания иглы (на расстоянии 3-4 мм от места укола), чтобы иметь большую возможность при дальнейшем углублении держаться непосредственно у кости. Если игла продвигалась по всему пути не вплотную у кости, то перевод шприца в противоположную сторону в конце пути не исправит сделанной ошибки и не приблизит конца иглы к целевому пункту - sulcus nervi mandibularis. Если же игла совершила весь свой путь почти вплотную у кости, то нет надобности переводить шприц в противоположную сторону в конце пути: в этом случае и без того анестезия будет полная, а запоздалый перевод шприца в противоположную сторону может привести к поломке иглы.

Направляя иглу для укола, нужно учитывать особенности положения нижнечелюстного отверстия, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства в зависимости от возраста, пола и степени развития челюстного скелета. У детей и женщин нужно делать укол немного ниже или направлять иглу чуть вниз; при слабо развитой челюсти продвигают иглу на меньшее расстояние, а при сильно развитой, наоборот, на большее, чем обычно. У детей продвигают иглу на соответственно меньшее расстояние.

Игла должна быть достаточной длины. Мы пользуемся иглой длиной в 4 см. Длинная игла нужна для того, чтобы в случае поломки ее (что чаще всего случается у места соединения конуса иглы с канюлей) было бы за что захватить оставшийся обломок.

Длинная игла хороша и тем, что ею удобнее манипулировать во рту при несвободном его раскрывании.

Ясно, что при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции, когда обезболивающий раствор подводится до бороздки нижнечелюстного нерва (крыловидно-нижнечелюстное пространство), т. е. до места, где доступно лежит нижнелуночковый нерв перед своим вступлением в нижнечелюстной канал, должна наступить анестезия всего нерва, лежащего в нижнечелюстном канале до середины нижней челюсти.

Но нижнелуночковый нерв не единственный чувствительный нерв нижней челюсти.

Мы уже говорили, что внутренняя сторона нижней челюсти, слизистая оболочка и надкостница, иннервируется за счет язычного нерва, а наружная часть слизистой оболочки нижней челюсти, в области от середины второго премоляра до середины второго моляра, частично снабжается чувствующими веточками от щечного нерва.

Что касается обезболивания язычного нерва, то вопрос решается весьма просто. Мы помним, что язычный нерв проходит также между внутренней крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, вперед и немного медиальнее нижнелуночкового нерва. Естественно, что этой же нижнечелюстной проводниковой инъекцией мы можем обезболить также и язычный нерв.

Для этого нужно либо по пути продвигания иглы от места укола до бороздки нижнелуночкового нерва приблизительно на середине расстояния выпустить немного обезболивающего раствора, либо, как мы рекомендуем, выпускать понемногу раствор в течение всего времени продвигания иглы вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти при внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При нашем предложении язычный нерв наверняка будет омыт раствором и, кроме этого, уменьшается возможность ранения сосуда по пути следования иглы. Можно обезболивать язычный нерв и позднее: у места целевого пункта (для обезболивания нижнелуночкового нерва) не выпускают из шприца всего обезболивающего раствора, а остаток его выпускают приблизительно на середине обратного пути иглы для обезболивания язычного нерва.

Так или иначе, вопрос об обезболивании язычного нерва, как мы видим, решается легко. Одной анестезирующей инъекцией можно обезболить почти половину челюсти с зубами, включая также слизистую оболочку и надкостницу внутренней и наружной сторон, за исключением лишь участка ветви, лежащего выше места целевого пункта этой анестезии и участка щечной десны от середины второго премоляра до середины второго моляра.

Веточки щечного нерва иннервируют только слизистую оболочку в названном участке десны; надкостница же этого участка иннервируется, как и вся надкостница наружной стороны нижней челюсти, за счет нижнелуночкового нерва.

Таким образом, после удачной нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает значительная потеря чувствительности и этого участка слизистой оболочки десны.

Для полного выключения чувствительности также и в этом участке достаточно впрыснуть в слизистую оболочку десны несколько десятых миллилитра обезболивающего раствора.

При наличии в этом участке воспалительного очага и невозможности вследствие этого применения внутриротовой местной добавочной инфильтрационной обезболивающей инъекции можно проводниковым путем выключить проводимость щечного нерва.

Для этой цели вкалывают иглу впереди устья стенонова протока и там выпускают около 1 мл раствора. Вкалывают иглу в слизистую оболочку щеки на высоте жевательной поверхности верхних моляров, впереди переднего края венечного отростка (рот больного вовремя этой обезболивающей инъекции должен быть широко раскрыт). При этом, чтобы раствор вернее попал в щечный нерв (собственно, разветвления нерва), нужно продвинуть иглу сразу на 10 мм и, непрерывно выпуская раствор, выдвинуть ее обратно на 5 мм. На анестезию щечного нерва расходуют около 1 мл раствора.

Как будет изложено ниже, методика внутриротовой мандибулярной анестезии по Вейсбрему дает возможность одновременно обезболивать нижнелуночковый, язычный и щечный нервы.

Следует отметить, что и при обычном вышеописанном методе нижнечелюстной проводниковой анестезии, при котором обезболивающий раствор подводится до крыловидно-нижнечелюстного пространства, при непрерывном выпускании раствора в течение всего времени продвижения иглы вглубь и при расходовании достаточного количества обезболивающей жидкости (3-4 мл), раствор просачивается до щечного нерва и обезболивает, таким образом, кроме нижнелуночкового и язычного, также и этот нерв.

Некоторые авторы находят, что щечная слизистая оболочка нижней челюсти в области премоляров и моляров гораздо менее чувствительна, чем вся остальная слизистая оболочка полости рта. Другие считают, что эта часть слизистой оболочки малочувствительна.

Меньшую чувствительность в этом месте, а также имеющиеся расхождения по вопросу о степени этой чувствительности между разными авторами мы объясняем следующим образом.

Допускаем, что не все чувствительные нервы проводят чувствительность в одинаковой степени: нижнелуночковый и язычный нервы реагируют сильнее, чем щечный нерв. Кроме этого, как нами уже указывалось, щечный нерв иннервирует одну только слизистую оболочку в, вышеуказанном участке, надкостница же иннервируется за счет нижнелуночкового нерва. Таким образом, легко объяснить, почему понижена чувствительность щечной слизистой оболочки в области моляров.

Расхождения же между разными авторами по вопросу о степени чувствительности в этом месте объясняются различной глубиной уколов и степенью остроты инструмента, которым производится укол при исследованиях. При неглубоких уколах, когда колющий предмет не доходит до надкостницы, чувствительность меньше или почти отсутствует. При более глубоких уколах, проникающих также в надкостницу, чувствительность более значительна. При уколе острым предметом давление на надкостницу меньше, следовательно, и чувствительность меньше.

Мы на протяжении 1955 г. провели исследование чувствительности различных участков слизистой оболочки ротовой полости, в частности десны, у 50 человек. Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. К наименее чувствительным участкам относится десна, причем десна нижней челюсти менее чувствительна, чем десна верхней челюсти. На нижней челюсти наружная, щечная, десна менее чувствительна, чем внутренняя, язычная, а на верхней челюсти, наоборот, внутренняя, небная, десна менее чувствительна, чем наружная, щечная.

Мы никогда не прибегаем к дополнительной анестезии щечного участка слизистой оболочки десны. Удачная нижнечелюстная проводниковая анестезия хорошо обезболивает и этот участок в результате просачивания раствора при ней и на щечный нерв. В этом мы убедились на нашем большом практическом опыте (свыше 38 000 нижнечелюстных (мандибулярных) проводниковых анестезий). Щечная слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в зоне иннервации со стороны щечного нерва получает веточки и от нижнелуночкового нерва, так что после успешной анестезии последнего даже без попадания раствора на щечный нерв чувствительность названного участка слизистой оболочки десны сильно понижена.

Исходя из того, что щечный нерв иннервирует в вестибулярном участке десны нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра только слизистую оболочку и что при современной технике удаления зуба меньше всего травмируется слизистая оболочка альвеолярного отростка, мы считаем дополнительную инфильтрационную анестезию данного участка для обезболивания удаления соответствующих нижних зубов после нижнечелюстной проводниковой анестезии совершенно излишней даже тогда, когда щечный нерв остался случайно не затронутым обезболивающим раствором при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Если же речь идет о другой операции в области нижних пре-моляров и моляров, при которой требуется образование и откидывание слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны нижней челюсти, мы всегда добавляем инфильтрационную анестезию, но в этом случае с целью обескровливания этого участка.

Для нижнечелюстной проводниковой инъекции расходуют 3-4 мл обезболивающего раствора и ждут 10-15 минут, после чего наступает нужная анестезия.

Мы должны констатировать, что у обращавшихся к нам за помощью по поводу тех или других осложнений после удаления нижних зубов, проведенного под (мандибулярной анестезией) (перелом зуба, тризм, боли, отечность лица, общее расстройство организма), мы почти всегда в анамнезе выявляли неудачное мандибулярное проводниковое обезболивание, несмотря на многократность уколов как вне операционного поля, так и в его пределах.

Следует знать, что ценность нижнечелюстной проводниковой анестезии заключается не только в более сильном и более длительном обезболивании соответствующего нижнечелюстного участка по сравнению с инфильтрационной анестезией, но и в том, что она проводится вне инфицированного операционного поля и даже внеротовым способом. Проведение же излишней дополнительной инъекции со стороны щечной слизистой оболочки обесценивает величайшее достоинство нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Дополнительная к нижнечелюстной проводниковой анестезии щечная инфильтрационная анестезия для обезболивания обычного удаления соответствующих нижних зубов не только бесполезна, но и вредна, особенно при наличии во рту острого воспалительного процесса: она ведет к производству излишних внутри-ротовых уколов, нередко к их инфицированию, обескровливанию лунки, неточному проведению нижнечелюстной проводниковой анестезии со всеми вытекающими отсюда осложнениями.

Следует отметить, что по истечении 10 минут после внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии с выпусканием раствора в крыловидно-нижнечелюстное пространство часто обезболиваются только нижнелуночковый и язычный нервы. Лишь позже, через 15-20 минут после удачной инъекции, в результате просачивания раствора до верхнего отдела указанного пространства, где проходит щечный нерв, обезболивается и этот последний.

Вот почему чувствительность щечной десны в пределах иннервации щечного нерва через 10 минут после нижнечелюстной проводниковой анестезии, произведенной внутриротовым путем, часто бывает еще сохранена при отсутствии уже чувствительности челюсти в области, иннервируемой нижнелуночковым и язычным нервами; если же выжидать еще 5-10 минут, то обычно исчезает чувствительность и в участке, иннервируемом щечным нервом. Чем внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия точнее произведена, тем чаще, скорее и полнее наступает обезболивание и в участке, иннервируемом щечным нервом.

К сожалению, некоторые врачи делают дополнительную инфильтрационную анестезию щечной слизистой оболочки после нижнечелюстной проводниковой анестезии и для безболезненного удаления соответствующих премоляров и моляров, не дожидаясь наступления обезболивания и в этом участке.

По истечении 2-5 минут после удачной нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции у больного появляется парестезия в соответствующей половине нижней губы и языка, обычно сначала в области кончика языка и угловой части губы. Как правило, в случаях удачного нижнечелюстного проводникового обезболивания парестезия на нижней губе и языке, если только она захватила их половину, вскоре переходит в полную анестезию. Больные при появлении парестезии часто заявляют, что у них губа «пухнет», язык «печет»; некоторые больные уверяют, что им обожгли йодом нижнюю губу и кончик языка, другие сравнивают свое ощущение с ощущением, остающимся от укуса пчелы после исчезновения первоначальной острой боли.

Явления парестезии на нижней губе и языке обычно служат признаком попадания обезболивающего раствора в цель, а когда парестезия переходит в анестезию указанных областей, можно почти всегда предсказать, что произведенная проводниковая анестезия будет удачной.

Появление после нижнечелюстной проводниковой инъекции парестезии (или анестезии) только языка (кончика и соответствующей его половины) при отсутствии этих явлений со стороны соответствующего участка нижней губы чаще всего свидетельствует о том, что обезболивающий раствор попал только на язычный нерв и анестезия наступит только в области язычной слизистой оболочки нижней челюсти при полном сохранении чувстви­тельности соответствующих зубов и челюсти. Возникновение же постинъекционной парестезии (или анестезии) только в соответствующей половине нижней губы при отсутствии таковой в языке свидетельствует о том, что обезболивающий раствор попал только в нижнелуночковый нерв, не затронув язычного нерва; в подобных случаях получается анестезия нижних зубов, нижнечелюстной кости, наружной слизистой оболочки и надкостницы, а язычная слизистая (внутренняя) оболочка остается необезболенной.

При омывании обезболивающим раствором в результате правильно проведенной нижнечелюстной проводниковой анестезии язычного и нижнелуночкового нервов наступает парестезия или анестезия языка и соответствующей половины нижней губы; при этом обезболивание нижних зубов и челюсти будет тем значительнее, чем больший участок нижней губы захвачен парестезией. Наиболее полное обезболивание соответственного зубочелюстного участка наблюдается в тех случаях, когда парестезия и последующая анестезия охватывают больше половины нижней губы. Такие случаи нередки.

Следует подчеркнуть, что наступление обезболивания после нижнечелюстной проводниковой анестезии, а тем более возникновение явлений парестезии, лишь в угловой части нижней губы и только в кончике языка при отсутствии последующего распространения этих явлений на всю половину нижней губы и на половину языка до его корня, свидетельствует о неудачном проведении этой анестезии.

Появление анестезии в участках нижней губы и языка, прежде чем в соответствующих зубах и челюсти, мы объясняем так.

При проводниковой анестезии и блокировании проводимости нерва обезболивающим раствором сначала им инфильтрируются периферические, а затем центрально расположенные волокна обезболиваемого нерва. Как мы убедились при наших исследова­ниях, наружные волокна нерва иннервируют более отдаленные участки, а центрально расположенные более близкие участки иннервируемой данным нервом области.

Нижняя губа и ткани подбородка иннервируются периферическими волокнами (из которых состоит подбородочный нерв), а нижняя челюсть и зубы центральными волокнами нижнелуночкового нерва. Нижние моляры иннервируются центральными волокнами, а нижние премоляры и передние зубы, периферическими волокнами этого нерва. Кончик языка иннервируется периферическими волокнами, а остальной участок языка, цент­ральными волокнами язычного нерва.

Вот почему больной после нижнечелюстной проводниковой анестезии сначала ощущает онемение в нижней губе, а затем только наступает обезболивание в нижней челюсти и зубах, причем прежде всего в передних зубах, а затем в области задних. По этой же причине сначала появляется потеря чувствительности в кончике языка, а затем по всей соответствующей половине его.

Разумеется, что появление после нижнечелюстной проводниковой анестезии парестезии в передних зубах полностью убеждает нас в попадании обезболивающего раствора в нижнелуночковый нерв, отчего его периферические волокна, иннервирующие передние зубы, могли пропитаться обезболивающим раствором и вызвать парестезию в этих зубах.

При сравнительно долго не наступающей парестезии (или анестезии) соответствующих участков нижней губы и языка после правильно проведенной нижнечелюстной анестезии, а также при слабой ее выраженности, свидетельствующей о том, что обезболивающий раствор либо еще не дошел, либо дошел в недостаточной степени к нижнелуночковому и язычному нервам, мы рекомендуем больным старательно полоскать рот какой-нибудь дезинфицирующей, очень теплой жидкостью. От этого ускоряется и усиливается анестезия соответствующего участка. Влияние указанного мероприятия мы объясняем воздействием или теплового фактора, или механического (усиленные движения нижней челюсти, языка), или того и другого. Повторное же и усиленное полоскание рта теплой водой, тем более каким-либо дезинфицирующим раствором, перед хирургическим вмешательством во рту приносит только пользу.

Следует указать, что обычно сразу после нижнечелюстной проводниковой анестезии часто до появления парестезии в соответствующей половине нижней губы возникает несколько повышенная чувствительность (гиперестезия). В этих случаях при сравнении, производимом врачом (с помощью пинцета или зонда), чувствительности в обеих половинах нижней губы больные указывают на более сильную чувствительность на стороне инъекции. Но через 1-2 минуты при удачной обезболивающей инъекции возникшая гиперестезия постепенно переходит в анестезию либо после предварительной парестезии, либо непосредственно. Чем более точно проведена нижнечелюстная проводниковая анестезия, тем быстрее наступает повышенная чувствительность и тем быстрее она также переходит в анестезию. При неточном же проведении этой анестезии явления повышенной чувствительности обычно наступают не сразу после обезболивающей инъекции, а спустя некоторое время (иногда по истечении 5-8 минут), держатся дольше и могут не переходить в анестезию соответствующего участка нижней губы. В этих случаях, естественно, в нижней челюсти и зубах анестезия, тем более полная, не наступает.

Надо отметить, что, внимательно наблюдая за ощущениями, происходящими в иннервируемой периферическою ветвью нижнелуночкового нерва (n. labialis) соответствующей половине нижней губы после нижнечелюстной проводниковой анестезии, можно выявить их закономерную последовательность: гиперестезия, парестезия, гипестезия, анестезия. При этом явления парестезии могут существовать как самостоятельно, так и в комбинации с другими состояниями обезболиваемого проводниковым путем нерва. Интересны следующие наши наблюдения.

Бывают случаи, правда весьма редкие, когда после нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции никакой парестезии (или анестезии) в нижней губе не наступает, а нижние зубы и челюсть полностью обезболиваются. Бывает обратное: половина нижней губы основательно обезболивается, а болезненность соответствующей зубочелюстной области все же сохраняется.

Для объяснения таких странных на первый взгляд явлений нами была создана рабочая гипотеза: мы допустили возможность наличия аномалии, при которой от нижнечелюстного нерва в месте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анестезии (крыловидно-нижнечелюстное пространство выше нижнечелюстного отверстия) отходят не только язычный и нижнелуночковый нервы, но и подбородочный нерв, т. е. подбородочный нерв отходит не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва, выше нижнечелюстного отверстия, через которое подбородочный нерв в этих случаях, наравне с нижнелуночковым нервом, вступает в ниждечелюстной канал. Если при этом обезболивающий раствор попадет только на нижнелуночковый и язычный нервы, минуя подбородочный, парестезия появится только на языке, но не на губе, а обезболивание соответствующей зубочелюстной области наступит. Если же обезболивающий раствор попадет только на подбородочный и язычный нервы, минуя нижнелуночковый, нижняя губа подвергнется парестезии с последующей анестезией, а соответствующие зубы и часть нижней челюсти останутся необезболенными.

Чтобы проверить наше предположение, мы в 1931 г. произвели 26 вскрытий и допущенную нами на основании анализа клинических наблюдений аномалию обнаружили два раза.

Причина редких наблюдений несоответствия между онемением нижней губы и обезболиванием соответствующих зубов и участка нижней челюсти, несмотря на сравнительно нередкое наличие указанной аномалии нижнечелюстного нерва у людей, объясняется следующим. Дело в том, что подбородочный нерв при его необычном отхождении от нижнечелюстного нерва находится весьма близко к нижнелуночковому нерву, вместе с которым он вступает в нижнечелюстное отверстие. Поэтому выпускаемый при нижнечелюстной проводниковой анестезии в крыловидно-нижнечелюстное пространство, выше нижнечелюстного отверстия (место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии), обезболивающий раствор в этом месте обычно омывает оба эти нерва и только весьма редко один из них, минуя другой. В результате этого даже и при наличии указанной аномалии нижнечелюстного нерва после нижнечелюстной проводниковой анестезии наступает обезболивание как в нижней губе, так и в нижней челюсти и зубах.

Когда же (при наличии аномалии) один из нервов в месте целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии пропитается раствором сильнее, чем другой, то, в зависимости от случая, либо нижние зубы и нижняя челюсть будут более обезболены, чем нижняя губа, либо, наоборот, соответствующая половина нижней губы будет более обезболена, чем соответствующие зубы и челюсть.

Надо отметить и следующее наше наблюдение. У некоторых больных наступала полная анестезия соответствующего участка нижней челюсти после нижнечелюстной про­водниковой обезболивающей инъекции, при которой чувство онемения нижней губы не отмечалось. Однако это не было связано с аномалией отхождения подбородочного нерва. В этих случаях приблизительно через 5 минут после нижнечелюстной проводниковой анестезии онемевала подбородочная область соответствующей стороны, что свидетельствовало о попадании обезболивающего раствора в нижнелуночковый нерв и о воздействии раствора на подбородочный нерв.

Эти явления можно объяснить так. Иногда губа иннервируется отдельно специальным нервом, n. labialis, отходящим от п. mandibularis, наравне с п. alveolaris inferior и п. lingualis, выше нижнечелюстного отверстия. Иногда же, хотя и очень редко, тот или другой участок одной стороны, особенно пограничный, иннервируется не ветвями соответствующего нерва, а преимущественно ветками противоположного одноименного нерва, в данном случае противоположного нижнелуночкового нерва (собственно, его конечной ветвью n. labialis).

Нужно сказать, что не всегда существует полная симметрия в распределении и распространении ветвей парных нервов.

Анестезия после нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции длится обыкновенно от одного до трех часов. На такую продолжительность указывает большинство авторов.

Но у нас был и такой случай. В 1924 г. к нам была направлена больная для «окончания» операции удаления зуба после случившегося глубокого перелома правого нижнего второго моляра. Перелом произошел поздно вечером, а на следующий день в 9 часов утра больная явилась к нам. Больная сильно страдала от периодонтитных болей. Перелом зуба был очень глубокий; окружающие больной зуб (собственно, корни) ткани были воспалены. Мы сделали нижнечелюстную проводниковую обезболивающую инъекцию. Боль у пациентки через несколько минут исчезла, она отказалась от удаления больного зуба и ушла. В 6 часов вечера больная явилась опять с просьбой удалить корни. При этом она заявила, что «зуб» до сих пор не болит, но она боится, чтобы сильно не разболелся ночью. Проверив чувствительность соответствующей области, мы убедились в полном сохранении анестезии. Мы воспользовались этим обстоятельством и без новой инъекции безболезненно удалили корни. Таким образом, мы имели случай сохранения полной анестезии после нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции на протяжении не менее 9 часов.

В приведенном случае, видимо, произошла эндоневральная нижнечелюстная проводниковая инъекция, при которой обезболивание вообще продолжается дольше.

Некоторые авторы оспаривают получение более продолжительного обезболивающего действия при эндоневральных проводниковых инъекциях по сравнению с периневральными. Эти авторы находят, что столкновение иглы с обезболиваемым нервом при проводниковой анестезии не увеличивает срока обезболивания. По этому поводу приходится сказать следующее. Само по себе соприкосновение иглы с нервом при его обезболивании проводниковым путем, конечно, не удлиняет обезболивающего действия. Связанное же со столкновением иглы с нервом тесное соприкосновение обезболивающего раствора с омываемым им нервом уже в начале инъекции и в результате этого обеспечение более глубокого проникновения раствора в глубь его волокон, естественно, обусловливает более полную и более длительную анестезию.

Разумеется, производство эндоневральной проводниковой анестезии слабым раствором может не дать более длительного обезболивания, чем периневральное производство этой же анестезии с применением более концентрированного раствора. В удлинении действия анестезии при эндоневральной методике, следовательно, играет роль не только применение высокой концентрации раствора, но и подведение его вместе с концом иглы непосредственно к обезболиваемому нерву. В этих случаях, правда, может произойти ранение нерва, но раствор подводится, в отличие от пери-невральной методики, в неразбавленном в соках организма виде. Доказательством служит разница между длительностью обезболивающего эффекта, получаемого при подглазничной проводниковой анестезии в зависимости от того, внутриканально или внеканально она производится. В первом случае обезболивание получается не только более полное, но и более длительное.

Беспальцевой, так называемый аподактильный, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии

Под беспальцевым способом проводниковой анестезии мы понимаем метод, не требующий ощупывания пальцами опознавательных пунктов для определения места укола и места целевого пункта проводимой инъекционной анестезии.

Канторович (Kantorowicz, 1915) предлагает вводить иглу при беспальцевом способе внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии в определяемое глазами (без помощи пальцев) место, находящееся между складкой над височным гребнем нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстной складкой, plica pterygomandibularis, и таким образом проникнуть в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Левит (Lewitt, 1920) рекомендует производить укол в наружный край крыловидно-нижнечелюстной связки на уровне половины расстояния, имеющегося между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров при широко открытом рте.

А. Е. Верлоцкий (1938) значительно усовершенствовал аподактильный способ внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Автор предлагает вводить иглу аподактильно в угол, образуемый крыловидно-нижнечелюстной складкой, покрывающей крыловидно-нижнечелюстную связку, и нижней частью височного гребня нижней челюсти, т. е. латерально от plica pterygomandibularis. При этом автор рекомендует помещать шприц на противоположной стороне между нижним клыком и вторым моляром, укол производить в плоскости, делящей пополам угол, образуемый плоскостями, проходящими через жева­тельные поверхности верхних и нижних зубов, и углубиться на 1,5-2 см до ощущения кости. При слишком широкой крыловидно-нижнечелюстной связке автор рекомендует делать укол по середине ее.

Если крыловидно-нижнечелюстная складка близка к слизистой оболочке щеки и образует с ней очень острый угол, то укол„ по Верлоцкому, производят в медиальный край складки.

Беспальцевой внутриротовой путь нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии по М. М. Вейсбрему (анестезия на нижнечелюстном возвышении, torus mandibulae).

Вейсбрем (1940) предложил способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающую жидкость. Нижнечелюстное возвышение находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от язычка нижней челюсти, и образуется схождением двух костных тяжей, идущих от венечного и суставного отростков. Нижнечелюстное возвышение имеет три ската: один спускается к основанию венечного отростка, другой к нижнечелюстному отверстию и третий, наиболее пологий, к нижнечелюстной вырезке. Все это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят нижнеальвеолярный (нижнелуночковый), язычный и щечный нервы. Таким образом, при анестезии на нижнечелюстном возвышении прерывается проводимость не только нижнелуночкового и язычного нервов, но и щечного нерва.

При максимально открытом рте за третьим моляром нижней челюсти, на границе с глоткой натягивается соединительнотканный тяж крыловидно-нижнечелюстная складка, покрывающая крыловидно-нижнечелюстную связку, идущую от крючка крыловидного отростка к язычку нижней челюсти. Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки, покрывающей внутреннее ребро позадимолярной ямки, намечается незначительно выраженная бороздка, которая проецируется на нижнечелюстном возвышении.

Техника анестезии на нижнечелюстном возвышении заключается в следующем.

Больной широко открывает рот. Под контролем глаз определяется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Шприц помещается в противоположном углу рта, укол делают в области бороздки на уровне 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра, а при его отсутствии верхнего второго моляра, шприц и иглу держат при инъекции в одной горизонтальной плоскости. Иглу продвигают до кости и попадают на нижнечелюстное возвышение, где выпускают часть обезболивающею раствора. Остаток обезболивающей жидкости выпускают при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного нерва.

Беспальцевая внутриротовая методика нижнечелюстной проводниковой анестезии имеет то достоинство, что при ней не приходится вводить больному палец 'в рот и, по указаниям авторов метода, можно достигнуть большей стерильности вмешательства, чем при пальцевом способе. Однако мы предпочитаем при нижнечелюстной проводниковой анестезии, как и при других проводниковых обезболивающих инъекциях на челюстях, пальцевой метод, обеспечивающий более точную ориентировку в опознавательных пунктах для определения места укола и целевого пункта такой анестезии и, следовательно, более успешный обезболивающий результат.

Верлоцкий дает более точное опознавательное место укола иглы для беспальцевого способа внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, но для осуществления этого способа требуется максимальное раскрывание рта, и, естественно, при малейшем за­труднении раскрывания рта этот способ неприменим.

Необходимость при так называемом ощупывающем методе анестезии пальпировать опе­рационное поле пальцем не должна отразиться на тщательности асептического проведения анестезии, для чего следует ощупывающий палец обработать по всем правилам хирургической асептики, как это было изложено выше.

Способ Вейсбрема хорош тем, что при нем легко ориентироваться в месте целевого пункта и месте укола иглы, что он, как аподактильный, не требует пальпирования операционного поля пальцем, что при нем продвигают иглу на значительно меньшую глубину, чем при обычной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, и что, наконец, этим способом обезболивается не только нижнелуночковый и язычный нервы, но и щечный. Недостатком метода Вейсбрема, как и других беспальцевых внутриротовых методов нижнечелюстной проводниковой анестезии, является необходимость при нем максимального раскрывания рта, что препятствует его применению при каком-либо за­труднении раскрывания рта.

Проводниковая же анестезия на нижней челюсти в первую очередь необходима для обезболивания при удалении зубов и при других хирургических вмешательствах на нижней челюсти при одонтогенных воспалительных процессах на ней, что постоянно связано с той или другой степенью затрудненного раскрывания рта.

Следует сказать, что внутриротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия по описанному нами пальцевому, ощупывающему, методу, с подведением обезболивающего раствора в крыловидно-нижнечелюстное пространство, часто может быть осуществлена и при затрудненном раскрывании рта, если только имеется возможность ввести в рот ощупывающий передний край ветви палец. Для более успешного проведения в этих случаях внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии ощупывающим способом следует пользоваться длинной иглой.

Разумеется, при отсутствии воспалительных очагов во рту и на челюсти, когда рот полностью и свободно раскрывается, можно с успехом пользоваться внутриротовым способом нижнечелюстной проводниковой анестезии по Вейсбрему.

Как уже указывалось нами выше, при обычной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (с подведением обезболивающего раствора до крыловидно-нижнечелюстного пространства), тем более тогда, когда при этой анестезии, по нашему совету, расходуется не 2, а 4 мл обезболивающего раствора, и он непрерывно выпускается в течение всего времени продвигания иглы в глубь тканей, часть раствора весьма часто попадает и на щечный нерв.

Б. Ф. Кадочников (1956) рекомендует при затрудненном раскрывании рта пользоваться так называемым вестибулярным путем внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

При этой методике игла и шприц на протяжении производимой инъекции находятся в преддверии рта. Анестезия проводится по типу торусальной, но не со стороны собственно полости рта, а из преддверия рта на стороне анестезии. Игла прокалывает слизистую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигается не перпендикулярно к поверхности торуса, как это делается при методике Вейсбрема, а проводится к этому возвышению по касательной линии. Коснувшись в месте укола переднего края ветви нижней челюсти, под небольшим углом вверх (20-30°) и параллельно сагиттальной плоскости головы, игла продвигается по внутренней поверхности ветви над торусом на глубину 3-У/z см, где выпускается большая часть раствора, а остаток его выпускается из шприца при выдвигании иглы наружу для обезболивания язычного и щечного нервов.

Вестибулярный путь внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии имеет то достоинство, что им можно пользоваться и при неполном раскрывании рта, но он не лишен других недостатков внутриротовых методов этой анестезии, в первую очередь, возможности осложнения инъекции ротовою инфекциею, и как беспальцевой при невозможности определить место укола и направление иглы под контролем глаза, ввиду затрудненности

При проверке нами эффективности ретромолярной анестезии на 40 больных выявилось, что она дает сравнительно значительный процент неудач (у 8 больных обезболивание челюсти и зубов в соответствующем участке не наступило), причем в положительных случаях обезболивающий результат был менее эффективным, чем при подведении конца иглы в крыловидно-нижнечелюстное пространство. Это объясняется тем, что при ретромолярной анестезии для того, чтобы достигнуть места расположения нижнелуночкового и язычного нервов, раствор должен просочиться через ткани на значительном расстоянии, вследствие чего он сильно разбавляется в соках организма и не всегда доходит до места цели, тем более в достаточной концентрации.

Внеротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия

Для проведения вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии предложено четыре пути: позадичелюстной, подчелюстной, подскуловой и впереди-челюстной. Однако преимущественно применяется усовершенствованный нами подчелюстной путь этой анестезии.

Позадичелюстной путь мандибулярной анестезии

Пеккертом (PeKKert) и Вустровым (Wustrow) (1937) предложен способ вне ротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти; игла, таким образом, продвигается до места целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии, до крыловидно-нижнечелюстного пространства сзади вперед.

Этот способ имеет, по указаниям его авторов, следующие положительные стороны:

1) нет надобности ориентироваться в ребрах треугольника переднего края ветви нижней челюсти;

2) расстояние нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви нижней челюсти (13 мм) меньше, чем от переднего края (15 мм);

3) нижнелуночковый нерв, как известно, сзади не прикрыт язычком нижней челюсти и доступен для обезболивающего раствора на большом расстоянии;

4) как и вне ротовой способ может быть проведен совершенно стерильно.

Но все эти достоинства обесцениваются следующими весьма значительными недостатками этого пути: во-первых, крайне

трудно продвигать иглу между грудинно-ключично-сосковой мышцей, m. sterno-cleido-mastoideus, и задним краем ветви нижней челюсти в требуемом направлении; во-вторых, при этом способе приходится прокалывать околоушную железу; в-третьих, здесь требуется особая, слегка изогнутая игла (указания Шлессера); в-четвертых, удаление обломка иглы в случае поломки ее во время инъекции этим путем весьма сложно; в-пятых, самый укол в этом месте весьма болезнен; в-шестых, здесь имеется возможность ранения крупного сосуда или нерва (позади нижней челюсти, как известно, находятся наружная сонная артерия, задняя лицевая вена и лицевой нерв).

Ввиду всех перечисленных недостатков этот способ не получил распространения.

Вагнер (Wagner) и другие предлагают производить внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию позадичелюстным путем с вколом иглы в месте, находящемся не на уровне нижнечелюстного отверстия, а значительно ниже, чем якобы устраняются недостатки позадичелюстного пути по Пеккерту и Вустрову. При этом способе игла продвигается по направлению к целевому пункту этой анестезии не горизонтально, а косо, снизу и сзади вверх и вперед. Однако на самом деле предложенная модификация мало устраняет перечисленные недостатки позадичелюстного пути, она чревата еще тем, что конец иглы при этом, продвигаясь по наиболее выраженной части внутренней шероховатости угла нижней челюсти, может загнуться и вызвать рваную рану тканей по ходу продвигания иглы при этой обезболивающей инъекции, в частности нервов и сосудов.

Подчелюстной путь мандибулярной анестезии

Этот путь свободен от указанных выше недостатков. Место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии при этом пути доступнее.

Местом укола служит нижний край нижней челюсти на расстоянии 1,5-2 см от заднего края угла нижней челюсти. Это расстояние равняется расстоянию нижнечелюстного отверстия от заднего края ветви нижней челюсти и толщине покрывающих его мягких тканей.

Иглу продвигают с внутренней стороны ветви по линии, проведенной через нижнечелюстное отверстие, параллельно заднему краю. Иглу нужно продвинуть вглубь на 35-40 мм (нередко на 5 см) от нижнего края нижней челюсти (расстояние нижнечелюстного отверстия от нижнего края ветви равняется приблизительно 27-30 мм, а мягкие ткани в зависимости от толщины подкожной клетчатки занимают от 0,5 до 1 см) и держать ее в течение всего времени продвигания в тесном соприкосновении с костью.

Клейн (Klein) и Зихер (1915) предложили следующую методику вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии подчелюстным путем. Правую сторону нижней челюсти больного ощупывают пальцами левой руки, а левую, пальцами правой руки; шприц держат в первом случае правой рукой, а во втором, левой. Кладут указательный палец ощупывающей руки на задний край ветви нижней челюсти непременно так, чтобы палец касался кости сврей лучевой стороной, обращенной к большому пальцу. Большой палец, плотно соприкасаясь с указательным, продвигается до достижения своим концом нижнего края ветви. Таким образом, кончик большого пальца (ноготь, по выражению Клейна и Зихеpa) указывает место укола, а указательный палец направление иглы.

В 1925 г. мы фиксировали внимание на большом значении вне ротовой проводниковой анестезии, в частности нижнечелюстной. В 1927 г. мы опубликовали разработанную нами весьма удобную методику вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, которая, однако, и в настоящее время еще недостаточно широко внедрена в практику.

В отличие от Клейна и Зихера, мы ощупываем угол нижней челюсти больного как справа, так и слева левой рукой, а обезболивающую инъекцию делаем всегда правой.

На нижнечелюстной угол накладываем ощупывающие большой и указательный пальцы не снизу вверх, как рекомендуют Клейн и Зихер, а сверху вниз. При инъекции с правой стороны мы кладем большой палец на задний край, а указательный на наружную сторону ветви на расстоянии 1,5-2 см от заднего края. При этом большой палец прощупывает задний край и показывает направление иглы, а конец указательного пальца прощупывает нижний край и определяет место укола. При инъекции слева указательный палец показывает направление иглы, а конец большого пальца - место укола.

Методика вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии по Клейну и Зихеру несостоятельна не только потому, что при ней, как уже указывалось, приходится с левой стороны больного ощупывать опознавательные пункты этой анестезии - задний и нижний край нижнечелюстного угла - пальцами правой руки, а обезболивающую инъекцию производить левой рукой, что считается весьма неудобным, но и по другим причинам.

Дело в том, что рекомендуемое этими авторами принужденное положение ощупывающих большого и указательного пальцев в вытянутом и плотно сближенном их положении сильно стесняет оператора, не дает ему возможности варьировать их положение в зависимости от возраста, пола больного и других индивидуальных особенностей его лицевого скелета, а также от характера тех или других патологических процессов оперируемой области, что сильно препятствует успешному проведению этой важной обезболивающей инъекции.

Предложенная нами методика исследования как с правой, так и с левой стороны больного сводится к следующим моментам:

а) ощупываем операционное поле пальцами левой руки, и поэтому имеем возможность и эту проводниковую анестезию всегда производить наиболее удобным образом, т. е. правой рукой;

б) большой и указательный пальцы, ощупывающие угол нижней челюсти, лежат на ней свободно и могут принять любое положение в соответствии с особенностями анатомического и патологического состояния лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей;

в) ощупывающие пальцы могут там, где это нужно, натянуть над нижнечелюстной костью наружные мягкие ткани, приподнять или, наоборот, опустить их соответственно вышеуказанным особенностям оперируемой области.

Это методика, применявшаяся нами с неизменным успехом на многих тысячах больных, проста, доступна всем врачам, даже начинающим, и безотказно дает полную анестезию соответствующего участка нижней челюсти.

Мы должны отметить, что при вне ротовой методике нижнечелюстной проводниковой анестезии одновременно обезболиваются все три нерва, участвующие в иннервации нижней челюсти - нижнелуночковый, язычный и щечный.

Это объясняется тем, что конец иглы при этой методике продвигается выше целевого пункта внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, не менее чем на 1 см, в место, где близко к нижнелуночковому нерву находятся не только язычный, но и щечный нервы. При использовании для этой анестезии, как мы рекомендуем, не 2 мл обезболивающего раствора, а 4 мл - раствор, легко диффундируя по клетчатке, окружающей в этом месте указанные нервы, омывает и обезболивает их.

Внеротовая методика нижнечелюстной проводниковой анестезии должна быть освоена каждым стоматологом и должна считаться методом выбора, особенно при наличии воспалительных очагов во рту.

При короткой шее больного укол удобно производить с внутренней стороны нижнего края нижней челюсти одной иглой (без шприца), так как ограниченное между подбородком и грудной клеткой пространство в этих случаях мешает правильному продвиганию иглы вместе со шприцем.

Неудобство это, впрочем, бывает только при очень короткой шее больного. Обычно же при достаточной опытности можно хорошо проводить эту обезболивающую инъекцию и у указанных больных, не снимая иглы со шприца.

Некоторые авторы предлагают для обезболивания места укола при вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии предварительно делать в этом месте инфильтрационную обезболивающую инъекцию. Мы обычно обходимся без нее, так как вне ротовой укол при этом пути не болезненнее внутриротового. Однако у очень нервных людей, особенно у детей, не переносящих болезненных ощущений, можно предварительно обезболить кожу в месте укола путем образования на ней тоненькой иглой желвака.

Итак, для проведения периферической нижнечелюстной проводниковой анестезии мы имеем два метода внутриротовой и вне ротовой. Оба метода ценны и оба необходимы. Один другого не исключает, а дополняет. Нужно лишь умело определять, какой из них в каждом отдельном случае больше показан.

Пример 1 У больного на почве острого воспалительного процесса, исходящего от нижнего первого моляра, возникла большая отечность или инфильтрат подчелюстной области Зуб подлежит удалению. Больной открывает рот сравнительно хорошо. Слизистая оболочка в месте укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии мало поражена (или вовсе не поражена). Проводим нижнечелюстную проводниковую анестезию внутриротовым методом, обезболиваем нужный нам участок и удаляем больной зуб

Пример 2. У больного на почве острого перикоронарита или перипементита зуба мудрости (или того и другого вместе) имеются тризм и значительное поражение (воспаление либо изъязвление) слизистой оболочки, покрывающей передний край ветви нижней челюсти. Слизистая оболочка ротовой полости инфицирована Со стороны наружных мягких тканей в области нижнего края нижней челюсти почти норма Ясно, что здесь лучше и безопаснее проводить нижнечелюстную проводниковую анестезию внеротовым путем

Рекомендуется и при вне ротовой нижнечелюстной проводнивой анестезии, во избежание ранения сосудов и нервов, а также для более уверенного пропитывания нижнелуночкового, язычного и нередко щечного нервов, а кроме того, с целью обезболивания прокалываемых при инъекции тканей, непрерывно выпускать обезболивающий раствор в течение всего времени продвигания иглы вглубь по ветви нижней челюсти и расходовать при этой анестезии не менее 4 мл обезболивающего раствора. Подскуловой путь мандибулярной анестезии

В 1947 г. М. Д. Дубов опубликовал в журнале «Стоматология» статью под названием «Инъекция по Берше как метод обезболивания у нижнечелюстного отверстия». Из этой работы видно, что автор, применяя на протяжении многих лет метод Берше (Bercher) - впрыскивание обезболивающего раствора через полулунную вырезку нижней челюсти для расслабления жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей, обнаружил после этой инъекции наступление обезболивания в области альвеолярного отростка соответствующей половины нижней челюсти. При предпринятых Дубовым впрыскиваниях через вырезку нижней челюсти раствора метиленовой синьки по методу Берше на трупе жидкость окрашивала ткани в области нижнечелюстного отверстия.

Дубов рекомендует этот метод для вне ротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия.

Обычно продвигают иглу через вырезку нижней челюсти, как при инъекции Берше, на 2-2,5 см. Но при этом, как утверждает Дубов, наступает обезболивание только в области иннервации нижнелуночкового нерва, слизистая оболочка же с язычной стороны не обезболивается, так как при указанном углублении иглы в подскуловой области язычный нерв не омывается обезболивающим раствором. Для одновременного обезболивания обоих нервов (нижнелуночкового и язычного) следует, по совету Дубова, углубиться на 3-3,5 см.

Переходя к разбору инъекции по Берше как метода обезболивания у нижнечелюстного отверстия (название Дубова) или под-скулового пути нижнечелюстной проводниковой анестезии, мы должны отметить следующее: подскуловой путь нижнечелюстной проводниковой анестезии с продвиганием иглы вглубь по Берше на 2-2,5 см язычного нерва не обезболивает, а нижнелуночковый нерв, по нашим данным, обезболивается только в части случаев. Углубление же в подскуловой области этим путем на 3-3,5 см, как рекомендует Дубов, для целей обезболивания обоих нервов может иногда, особенно у длинноголовых, оказаться не безопасным (см. раздел об анестезии у овального отверстия).

Подскуловой путь вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, правда, имеет то преимущество перед подчелюстным путем нижнечелюстной проводниковой анестезии, что при нем место укола находится сравнительно дальше от пораженных патологическими процессами (воспалительными, новообразовательными и др.) участков нижней челюсти и покрывающих ее мягких тканей. Это дает возможность пользоваться подскуловым путем и тогда, когда обычную методику вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии подчелюстным путем, вследствие локализации в месте ее укола гнойно-воспалительных и других патологических очагов, применять нельзя. Но в этих случаях, как будет изложено ниже, можно успешно пользоваться анестезией у овального отверстия подскуловым путем по разработанной нами методике (Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия).

H. В. Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия (внеротовую нижнечелюстную проводниковую анестезию) путем введения иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти (впередичелюстной путь этой анестезии). По совету автора указанная анестезия осуществляется следующим образом. Указательным пальцем левой руки нащупывают передний край ветви у ее основания при открытом рте оперируемого. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец ее упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц в строго горизонтальном направлении отводят наружу, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем сразу же, насколько позволяют ткани щеки, шприц отводят медиально с таким расчетом, чтобы он находился на уровне угла рта. При таком положении шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где, как рекомендует автор, выпускают 10-15 мл обезболивающей жидкости (0,5-1% раствора новокаина).

Впередичелюстной путь мандибулярной анестезии

Внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии лишен достоинств других путей этой анестезии, в частности наиболее доступного подчелюстного, заключающихся в возможности ими пользоваться при тризме и контрактурах нижней челюсти, особенно при острых и обострившихся периодонтитах и остеомиелитах, в отсутствии необходимости поворачивать шприц то в одну, то в другую сторону, что может привести к поломке иглы. Этот путь чреват возможностью прокалывания иглою слизистой оболочки щеки и попадания конца иглы в ротовую полость. При нем, кроме того, отсутствует возможность продвигать иглу непосредственно у внутренней поверхности ветви нижней челюсти и подводить таким образом конец иглы и обезболивающий раствор точно к месту цели этой анестезии (крыловидно-нижнечелюстное пространство), вследствие чего трудно добиться достаточной анестезии небольшим количеством обезболивающего раствора. Надо учесть и то, что при полном раскрывании рта, требуемом при выполнении этой анестезии впередичелюстным путем, имеется возможность применять внутриротовую методику ее, как обычную, так и торусальную, по Вейсбрему.

Проводимая со стороны нижнего края нижней челюсти вне ротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия (путь этот мы называем подчелюстным путем для отличия его от вне ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии путем продвигания иглы через полулунную вырезку, которому мы дали название под скулового пути и от пути с введением иглы со стороны переднего края ветви, который мы называем впереди челюстным путем) никак не должна считаться вмешательством более сложным, чем внутри ротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия, и показанной только для исключительных случаев. Вне ротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия подчелюстным путем долж­на применяться так же широко, как и внутри ротовая, и даже шире. При вне ротовом методе нижнечелюстной проводниковой анестезии легче ориентироваться в опознавательных пунктах, легче соблюдать строгую асептику, операционное поле при этом более доступно, меньше возникает причин для поломки иглы, не стесняет степень открывания рта, не надо поворачивать в противоположную сторону шприц во время продвигания иглы, не надо отдельно омывать обезболивающим раствором язычный и нижнелуночковый нервы.

При этом методе обычно обезболиваются не только нижнелу-ночковый и язычный нервы, но и щечный нерв.

Особенно показан вне ротовой метод нижнечелюстной проводниковой анестезии у детей. Часто у них бывает трудно добиться открывания рта, достаточного для проведения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. При воспалительном процессе во рту у детей бывает значительное слюноотделение, препятствующее стерильному проведению внутриротовой анестезии. Дети часто не выполняют важного совета врачей - не закрывать рот до самого проведения инъекции после смазывания йодом внутриротового места укола и не инфицировать этого места ни языком, ни переменой установленного врачом положения головы. Дети, наконец, нередко во время проведения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой инъекции, когда шприц находится у них во рту, неожиданно закрывают рот, что мешает правильному выполнению анестезии и может послужить причиной поломки иглы и шприца.

Надо сказать, что у беззубых больных и у больных, лишенных нижних моляров, весьма трудно даже при большом опыте получить удачную нижнечелюстную проводниковую анестезию внутриротовым методом, поэтому вернее и легче пользоваться в таких случаях внеротовым методом.

Источник: stomat.org