Одонтопрепарирование в детской практике

Препарирование (от англ. preparation – подготовка, приготовление) – оперативный метод удаления пораженных твердых тканей зубов для подготовки к беспрепятственному введению пломбировочных материалов. Препарирование зубов (одонтопрепарирование) относится к наиболее трудоемким манипуляциям
при лечении кариеса и его осложнений, а также в ортопедической стоматологии. На детском приеме в подавляющем большинстве маленькие пациенты относятся настороженно именно к шуму и вибрации, что требует от детского стоматолога быстроты исполнения лечебных манипуляций и использования альтернативных методик, чтобы преодолеть детские страхи и отказ от лечения.

Производители ежегодно предлагают стоматологам новые материалы и усовершенствованное оборудование. Многие инновации способны существенно облегчить труд врача, ускорить и повысить качество работы, другие же являются лишь маркетинговым ходом и не приносят ни удобства в использовании, ни биологической целесообразности. Среди способов одонтопрепарирования выделяют механические (ручной и машинный), химические, физические (гидрокинетический, ультразвуковой и воздушно-абразивный), а также комбинированные (химический с ручным, химический с ультразвуковым, гидрокинетический с ульразвуковым и т.п.). Традиционным является препарирование с помощью наконечников и боров.

Все разнообразие стоматологических наконечников можно разделить на две основные группы – турбинные и микромоторные. Главная особенность турбинных наконечников – большая скорость вращения режущего инструмента при препарировании  – более 250 000 об/мин, при этом сравнительно невысокая мощность 10–13 Вт, так как отмечается 2–2,5-кратное падение оборотов режущего инструмента в момент соприкосновения бора с твердыми тканями зуба. В турбинных наконечниках для вращения бора используется поток сжатого воздуха, который вращает ротор, расположенный непосредственно в головке наконечника.

Усовершенствования последних десятилетий в этом направлении коснулись: 

– материала подшипников: (металлические или керамические) конструкции для прочности и устойчивости к вертикальным и горизонтальным нагрузкам;
– наличия ретроградного клапана, препятствующего обратному поступлению жидкости в наконечник, чтобы исключить перекрестную инфекцию;
– наличия предохранительного воздушного клапана для предот вращения избыточного давления воздуха, подаваемого на турбину;
– наличия моделей с подсветкой, удобными быстросъемными переходниками и различной величиной рабочей головки – мини, миди, макси.

Присутствие оптики, маленькой величины головки мини-турбинных наконечников на детском приеме удобно, но лучше обратить внимание на микромоторные наконечники, так как временные зубы по сравнению с постоянными характеризует меньшая толщина эмали и дентина и меньшая степень минерализации этих тканей, а в пораженном дентине бор турбинного наконечника вязнет, теряя свою режущую способность. Микромоторные наконечники выдают скорость до 40 000 об/мин при передаче (1*1) и до 200 000 об/ мин (1*5) (рис. 2), кроме того, они позволяют получить и большую мощность резания бора.  Микромоторный наконечник устанавливается на электрический микромотор (щеточный и бесщеточный), который и приводится в действие. Но даже при оптимальном выборе бора, наконечника, скоростного режима и охлаждения в результате препарирования кинетическая энергия, передаваемая инструментом зубу, может быть избыточной и распределяется по поверхности неравномерно, что может вызвать нагрев тканей зуба, микротрещины эмали и дентина, а на вибрацию и звук – еще
и негативные ответные эмоции у пациента. Ультразвуковое препарирование (рис. 3) – одна из приоритетных методик щадящего препарирования зубов. Ультразвуковое воздействие с частотой до 35 000  Гц позволяет очистить деструктивные ткани. Для препарирования используют специаль ные насадки с алмазной крошкой различной формы и размеров (например NSK).

Препарирование твердых тканей зуба ультразвуком (УЗ) отличается рядом преимуществ. Особая форма насадок-полусфер (таких, как G67D, G68D) предотвращает даже случайное повреждение соседнего зуба. Отсутствие грубой вибрации и сравнительно небольшое выделение тепла делают ощущения малоболезненными. Исследования шлифов зубов с участками УЗ-препарирования под микроскопом показали, что стенки полостей были на вид мелкозубчатые, без трещин и разрушения эмалевых призм и дентинных канальцев. Исследования реакции пульпы показали, что отсутствуют зоны некроза и изменений структуры одонтобластов. В то же время отмечены обратимые явления – гиперемия сосудов и отек пульпы. В настоящее время доказано, что при обработке кариеса ультразвуковым методом удаляются только размягченные деминерализованные эмаль и дентин и не затрагиваются здоровые ткани зуба, что соответствует принципу биологической целесообразности. Эффект кавитации является несомненным плюсом для дезинфекции полости и очистки дентинных трубочек. Дополнительная функция в приборах (например iPiezo engine от NSK) позволяет поддерживать исходный уровень мощности без излишнего давления на насадку и зуб, что позволяет применять методику даже у малоусидчивых пациентов .Водно-абразивный, или аэро-абразивный, метод считается микроинвазивным препарированием.

Данный способ минимального вмешательства был концептуально изучен еще в 1985 году Тимом Рейней, одобрен и рекомендован на Генеральной Ассамблее Всемирной Стоматологической Ассоциации (FDI) в 2002 г., а с 2007 г. разрешен к широкому практическому применению в России. При использовании аппаратов или специальных наконечников (Aquacut, AirFlow Prep К1, RONDOflex) с порошком оксида алюминия (рис. 4) с различным размером частиц от 25 до 50 микрон осуществляется воздушная абразия твердых, в большей степени пораженных тканей. Вода увеличивает режущую способность и смывает частицы пыли, не препятствуя удалениютканей зуба. Водно-абразивный метод обеспечивает полноценную очистку с формированием локальной шероховатой поверхности эмали без смазанного слоя. Это создает преимущества для идеальной микроретенции при работе с современными композитными материалами.

Лечение не предполагает про ведения местной анестезии, если поражение в пределах эмали. Однако при поражении эмалево-дентинного соединения анестезия может потребоваться, но в небольших дозах, так как использование данного метода не перегревает и максимально со  храняет ткани зуба здоровыми. После препарирования не обнаружено изменения минерального обмена и микроструктуры эмали и дентина, а реминерализация эмали происходит в 1,5 раза быстрее, чем при воздействии борами. Водно-абразивное препарирование обычно не вызывает стресса, напротив – оно благотворно влияет на пациентов любого возраста, так как нет шума свистящего бора, вибраций и давлений. Но применение метода возможно в условиях хорошей изоляции дыхательных путей, то есть использования коффердама, но не всегда удается зафиксировать ребенку клаймер без применения анестезии. Наиболее частым клиническим случаем для этого метода является обработка эмали перед герметизацией фиссур и кариозных поражений на вестибулярных поверхностях. Скрытые кариозные полости на контактных поверхностях все же требуют обеспечения доступа за счет применения традиционных методов с борами или ультразвуковыми насадками. Препарирование зубов эрбиевым лазером (Fotona, Opus и др.) наиболее интересно, инновационно и перспективно, поскольку дает возможность очищать кариозные ткани почти безболезненно, бесшумно, бесконтактно и дезинфицируя поверхность (рис. 5).

Гидрокинетический способ удаления биокальцифицированных тканей путем оптимизированного поглощения энергии лазера распыленными частицами воды, то есть механизм действия эрбиевого лазера основан на «микровзрывах» воды, входящей в состав эмали и дентина, при ее нагревании лазерным лучом. Процесс поглощения и нагревания приводит к испарению воды, микроразрушению твердых тканей и выносу твердых фрагментов из зоны воздействия водяным паром. Для охлаждения тканей используется водно-воздушный спрей. Эффект воздействия ограничен тончайшим (0,003 мм) слоем абляции тканей. Этот слой похож на белый налет, оставшийся на поверхности, его легко снять ультразвуком. Из-за минимального поглощения энергии лазера гидроксиапатитом и микровзрывах молекул воды нагрева окружающих тканей более чем на 2 °С не происходит. Под воздействием лазерного света на твердые ткани зуба усиливается метаболизм клеточных элементов пульпы. При облучении лазерным светом в эмали происходят структурные изменения, способствующие увеличению содержания кальция и фосфора, уменьшение кислотного растворения эмали и стерилизации обрабатываемой поверхности.

Изучение эффекта воздействия лазерного луча на твердые ткани зубов in vitro показали его высокие рекальцинирующие свойства на твердые ткани, поэтому по сравнению с традиционными вращающимися инструментами, эрбиевый лазер обладает огромным преимуществом. Лазер работает в импульсном режиме, посылая каждую секунду в среднем около десяти лучей. Микровзрыв, возникающий вследствие нагрева молекул воды, выбрасывает частички эмали и дентина, при этом здоровые ткани оставляет нетронутыми, благодаря функции обратной связи, при которой пилотный луч подает флуоресцирующий сигнал для активации или отключения необходимого режима в зависимости от плотности обрабатываемой поверхности (Fееdback System). Безболезненность такого препарирования объясняется тем, что время импульсов в несколько сотен раз меньше времени восприятия болевого импульса.

Минусом является дороговизна эрбиевых лазеров. Химический (точнее химико-механический) метод препарирования зубов заключается в химическом размягчении кариозного дентина и его последующей щадящей экскавации острыми ручными инструментами (экскаваторами). В 1998 г. в Швеции была предложена система для химико-механического удаления кариозного дентина – Carisolv. Метод лечения включает два этапа. Вначале в кариозную полость специальным шприцом-смесителем вносится двухкомпонентный гель. Первый компонент представляет собой вязкий гель, который содержит 3 аминокислоты (глутамин, лейцин и лизин), красный краситель (эритрозин), хлорид натрия и карбоксиметилцеллюлозу. Второй компонент представляет собой 0,5%-ный раствор гипохлорида натрия. Образующиеся после смешивания компонентов N-монохлороаминокислоты избирательно разлагают деминерализованный коллаген в дентине.

Данная методика может быть использована для лечения небольших кариозных полостей как в дентине, так и в цементе корней зуба и в глубоких полостях, атравматического восстановительного лечения. При наличии скрытых полостей или нависающих краев эмали все равно потребуется применение вращающихся инструментов или ультразвуковых алмазных насадок. Показано химико-механическое препарирование маленьким пациентам на этапах адаптации или отсроченного пломбирования, так как она не вызывает у них такого страха, как вращающийся инструмент. Для лечения поражений эмали в виде деминерализованных пятен предложена методика ICON  (рис. 6). С помощью специальных аппликаторов на поверхность зуба наносится соляная кислота, втирается в пораженную зону около 2 минут и затем промывается водой в течение 30 секунд. Продувается область сухим воздухом, а затем поверхности смачиваются этанолом в течение последующих 30 секунд для удаления остаточной влаги с поверхности эмали. Поверхность смачивается инфильтратом (смолой), светополимеризуется и полируется. Лечение начальных форм кариеса у маленьких детей данным препаратом сопряжено с трудностями в том, что нужна хорошая изоляция слизистой оболочки от воздействия соляной кислоты посредством коффердама. Инфильтрация является эффективной методикой приостановки распространения кариеса на апроксимальных и вестибулярных поверхностях зубов при своевременной диагностике и тщательной профилактике.

 В 2016 году Всемирная Стоматологическая Ассоциация (FDI) одобрила пересмотренный вариант Заявления «Минимально инвазивный подход лечения кариеса» (2002), в котором было признано, что «оперативный (инвазивный, хирургический)» подход должен использоваться только по особым показаниям, например при кариесе в стадии полости, который невозможно приостановить, или когда существуют эстетические или функциональные показания».

Материалы, которые могут использоваться для восстановления временных зубов:

• стеклоиономерные цементы высокой вязкости или компомеры для полости на одной поверхности или маленьких полостях на нескольких поверхностях, а  также при использовании атравматического восстановительного лечения (ручные инструменты и стеклоиономерный цемент);
• композиты для больших полостей, если возможен контроль влажности;
• стандартные коронки (стальные или поликарбонатные и т.д.) для больших полостей в зубах с сильным разрушением (включая технику Холла – без инъекций и с минимальным препарированием).

Выводы

При всем разнообразии методов препарирования, что безусловно зависит от оснащенности стоматологической клиники, в лечебной тактике детского стоматолога для получения положительных результатов лечения необходимо выбирать и комбинировать как традиционные, так и альтернативные способы, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. Методики препарирования продолжают совершенствоваться. В перспективах внимание привлекают такие технологий, которые позволят стоматологам:

• обеспечить такое распределение кинетической энергии на зуб, которое в большей степени зависит не от усилий врача, а от плотности препарируемой ткани;

• одновременно с препарированием проводить дезинфекцию обрабатываемой поверхности;

• не допустить нагрева зуба, гиперемию пульпы;

• исключить радиальное биение инструментов;

• ускорить процесс обработки пораженных тканей;

• избежать негативных эмоций у пациентов;

• способствовать стойкой ретенции пломбировочных материалов.

Источник: журнал Dental Club 2020