Обоснованный подход к лечению раннего детского кариеса. Точки опоры

Детские стоматологи всего мира сталкиваются с кариозным процессом у детей в возрастной группе до 3 лет (включительно) все чаще и чаще.

Современные технологии дают нам колоссальную возможность выбора материалов и методов лечения. И вот тут доказательная медицина начинает конкурировать с личным подходом и опытом врача-стоматолога. Слышали фразу: «Сколько врачей, столько и мнений»? Чем сложнее случай, чем дольше ожидается срок службы проделанной работы, тем больше детский стоматолог будет опираться на свои успешные клинические случаи, выполненные ранее.

Задача современной медицины дать врачу точки опоры для выбора оптимального вида лечения, обеспечения успешного результата и благоприятного прогноза в максимально отдаленный период времени.

Проблематика лечения раннего детского кариеса заключается в том, что подавляющее большинство юных пациентов лечатся в условиях общего обезболивания. А это значит, что детский стоматолог должен провести лечение за один раз так, чтобы не пришлось перелечивать и корректировать, исключить повторное погружение в «медикаментозный сон».

В данной статье я делюсь с вами своим подходом к выбору методов лечения кариеса раннего детского возраста. Мною была создана схема, которую я использую для решения практических задач (Рис. 1). Отдельно отмечу, что в медицинской практике всегда есть место обоснованным исключениям.

Клинический случай №1

Мальчик, 1 год 8 месяцев

Кариозные полости на первых молярах (вторые моляры еще не прорезались) и на верхних центральных и латеральных резцах. Зуб 6.1 поражен осложненным кариесом (необратимый пульпит).

Определяются участки деминерализованной эмали на вестибулярной поверхности зубов 8.2, 8.1, 7.1, 7.2, 7.3. Объем тканей сохранен, при этом отмечается: матовая белесая поверхность при высушивании, шероховатость при зондировании. Кариес в стадии белого пятна.

Риск развития кариеса был максимально снижен перед санацией полости рта в условиях общего обезболивания. А именно: прекращено грудное вскармливание по требованию в период дневного и ночного сна ребенка, пациент получает достаточное количество питьевой воды, проведен анализ диеты, по данным оценки дневника питания даны рекомендации по антикариесной диете, которые выполняют пациенты. Также проведено обучение уходу за полостью рта ребенка в домашних условиях, подобраны средства и предметы гигиены, составлен индивидуальный план профилактики, который родители начали реализовывать до непосредственно лечения зубов. У педиатра пациенты следят за общим состоянием здоровья ребенка, а также контролируют уровень витамина Д, таких показателей как трансферрин и ферритин.

В данном случае я хочу остановиться именно на лечении фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Максимально инвазивный подход состоял бы в изготовлении реставраций, минимально инвазивный – в полировании зубов и фторировании с последующим динамическим наблюдением. Первый вариант не был выбран, так как, по сути, это избыточное лечение, то, что наши коллеги называют overtreatment. Второй вариант мог привести к повторному лечению данных зубов и пациента в условиях общего обезболивания уже менее чем через год. Поэтому был выбран третий путь решения.

Проведенное лечение: под комбинированной эндотрахеальной анестезией проведено очищение зубов от зубных отложений, изоляция системой коффердам посредством кламмеров В3 и В4, расположенных на первых молярах. На резцах и клыках латексный платок удерживался с помощью объемной зубной нити. Обработка зубов пескоструйным аппаратом с оксидом алюминия 27 микрон не привела к образованию полостей. Проведение метода инфильтрации (препарат Icon Caries Infiltrant DMG), полирование. Сразу же после завершения лечения была отмечена нормализация цвета зубов, а также большая гладкость поверхностей зубов.

Пациенту было рекомендовано посещать детского стоматолога каждые 3 месяца с целью профилактических осмотров и формирования поведенческого стереотипа в стоматологическом кабинете, способствующего будущему лечению.

Следующий визит пациентов состоялся через 2 года.

С учетом значительного снижения риска развития кариеса и системным соблюдением рекомендаций, назначенных ранее, даже через два года не отмечается прироста кариеса. Отмечаются стабильный результат проведенного лечения и положительная динамика, заключающаяся в том, что прорезавшиеся зубы не имеют никаких поражений (даже кариеса в стадии пятна).

Клинический случай №2

Мальчик, 1 год 9 месяцев

Кариозные полости на первых молярах (вторые моляры еще не прорезались). Все верхние резцы поражены кариесом дентина на вестибулярной, мезиальной, дистальной поверхностях. Также отмечается несколько участков деминерализации эмали (кариес в стадии белого пятна) на небной поверхности.

Работа по снижению уровня риска развития кариеса проведена по аналогии с пациентом, описанным в клиническом случае №1. Риск развития кариеса был снижен максимально возможно.

Наиболее удобно оценивать риск развития кариеса по конкретным пунктам (Приложение №2), опираясь на которые врачу-стоматологу проще составить индивидуальную программу профилактики, а родителям – отслеживать действия и результат.

Проведенное лечение: под комбинированной эндотрахеальной анестезией проведено очищение зубов от зубных отложений, изоляция системой коффердам посредством кламмеров 206 и W2A, расположенных на первых молярах. На резцах и клыках латексный платок удерживался с помощью объемной зубной нити. Обработка зубов пескоструйным аппаратом с оксидом алюминия 27 микрон. Далее проведено препарирование кариозных полостей с помощью микромотора и алмазного бора диаметром 009 в области эмали, эмалево-дентинной границы и стенок полостей. Размягченный дентин на дне удален твердосплавным бором на длинной ножке диаметром 010. После удаления кариозных тканей определяются узкие полости с четкой локализацией. Было принято решение восстановить резцы на верхней челюсти посредством прямых реставраций. Использовались методика тотального травления тканей, праймер и бонд в одном флаконе (Opti Bond Solo Plus) и универсальный наногибридный светоотверждаемый композит (Charisma Diamond).

Осмотр через 4 месяца: удовлетворительная гигиена полости рта. Для родителей проведен индивидуальный тренинг по системе iTop Kids. Обозначены риски развития кариозного процесса.

Осмотр через 1 год 5 месяцев: реставрации зубов 5.2, 5.1, 6.1, 6.2 состоятельны. Незначительное скопление зубного налета. Соблюдение пациентами антикариесной диеты. Новых кариозных полостей и кариеса в стадии белого пятна не обнаружено.

Осмотр через 1 год 9 месяцев: реставрации зубов 5.2, 5.1, 6.1, 6.2 по-прежнему состоятельны. Зубной налет покрывает 1/3 высоты коронок зубов. Пациенты продолжают соблюдать антикариесную диету. Были проведены профессиональная гигиена полости рта и индивидуальный тренинг по системе iTop Kids.

Клинический случай №3

Мальчик, 1 год 9 месяцев

Кариозные полости на первых и вторых молярах (за исключением зуба 5.5, который не прорезался на момент осмотра и лечения). Зуб 5.4 поражен осложненным кариесом (обратимый пульпит).

Все верхние резцы поражены кариесом дентина на вестибулярной, мезиальной, дистальной поверхностях. На зубах 5.2 и 6.2 имеются также глубокие и широкие кариозные полости на небной поверхности. Небная поверхность зуба 5.1 разрушена на 1/3. На зубе 6.1 определяется несколько участков кариеса эмали в стадии белого пятна.

Риск развития кариозного процесса не был снижен до желательного уровня. Пациенты продолжили грудное вскармливание ребенка по требованию (включая периоды ночного и дневного сна), ребенок не получал достаточное количество питьевой воды, также в диете присутствовали сладости и простые углеводы ежедневно. Домашний уход за полостью рта проводился нерегулярно, рекомендации выполнялись выборочно.

Проведенное лечение: под комбинированной эндотрахеальной анестезией проведено очищение зубов от зубных отложений, изоляция системой коффердам посредством кламмеров W8A и W2A, расположенных на вторых молярах. На резцах, клыках и первых моляров латексный платок удерживался с помощью объемной зубной нити. Обработка зубов пескоструйным аппаратом с оксидом алюминия 27 микрон. Далее проведено препарирование кариозных полостей с помощью микромотора и алмазных боров диаметром 016, 009 в области эмали, эмалево-дентинной границы и стенок полостей. Размягченный дентин на дне удален твердосплавным бором на длинной ножке диаметром 010. После удаления кариозных тканей определяются широкие полости, поражающие все поверхности резцов на верхней челюсти. Было принято решение восстановить зубы стандартными циркониевыми коронками KiddentZCrown, зафиксированными на стеклоиономерный цемент (GC Fuji One).

Пациенту было рекомендовано посещать детского стоматолога каждые 3 месяца с целью профилактических осмотров и формирования поведенческого стереотипа в стоматологическом кабинете, способствующего будущему лечению, а также снижению рисков развития кариеса за счет мотивации семьи на антикариесную диету и уход за полостью рта в соответствии с рекомендациями.

Осмотр через 3 месяца: непрямые реставрации зубов 5.2, 5.1, 6.1, 6.2 состоятельны. Зубной налет покрывает 1/3 высоты коронок зубов. Соблюдение пациентами антикариесной диеты на нерегулярной основе. Новых кариозных полостей и кариеса в стадии белого пятна не обнаружено. Были проведены профессиональная гигиена полости рта и индивидуальный тренинг по системе iTop Kids.

Клинический случай №4

Мальчик, 1 год 9 месяцев

Прорезались только верхние и нижние резцы. Зуб 6.2 имеет кариозные полости в пределах дентина на вестибулярной, медиальной, дистальной и небной поверхностях. Кариозное поражение в пределах дентина на зубе 5.2 определяется на вестибулярной и небной поверхностях. Зуб 6.1 поражен кариесом дентина только на вестибулярной поверхности, но на небной отмечается наличие кариеса эмали в стадии белого пятна. Признаки деминерализации и кариеса эмали в стадии белого пятна отмечаются на зубе 5.1 с вестибулярной и небной поверхностей.

Работа по снижению уровня риска развития кариеса проведена по аналогии с пациентом, описанным в клиническом случае №1. Риск развития кариеса был снижен максимально возможно (Приложение №2).

Проведенное лечение: под комбинированной эндотрахеальной анестезией проведено очищение зубов от зубных отложений, изоляция системой коффердам посредством двух кламмеров 44, расположенных на латеральных резцах. На центральных резцах латексный платок удерживался с помощью объемной зубной нити. Обработка зубов пескоструйным аппаратом с оксидом алюминия 27 микрон. Далее проведено препарирование кариозных полостей с помощью микромотора и алмазных боров диаметром 016, 009 в области эмали, эмалево-дентинной границы и стенок полостей. Размягченный дентин на дне удален твердосплавным бором на длинной ножке диаметром 010. После удаления кариозных тканей на зубе 6.2 определяются широкие полости, поражающие все поверхности. Было принято решение восстановить его стандартной циркониевой коронкой KiddentZCrown, зафиксированной на стеклоиономерный цемент (GC Fuji One). Резцы 5.2, 5.1, 6.1 восстановлены посредством прямых реставраций. Использовались методика тотального травления тканей, праймер и бонд в одном флаконе (Opti Bond Solo Plus) и универсальный наногибридный светоотверждаемый композит (Charisma Diamond).

В данной статье я постаралась проиллюстрировать, что изначально схожие клинические ситуации могут иметь разное клиническое решение даже в рамках приема одного и того же специалиста. Современные методы лечения позволяют нам реализовывать действительно индивидуальные планы лечения.

Выводы: чем моложе пациент в кресле детского стоматолога, чем больше рисков развития кариеса имеется у данного ребенка, тем более инвазивное и вместе с тем более предсказуемое стоматологическое лечение должно быть проведено. Наша главная цель – обеспечить безопасное, качественное лечение с максимально успешным отдаленным результатом. А дальнейшие осмотры в идеале должны являться именно профилактическими визитами.

Приложение №2

Наиболее распространенные критерии для оценки риска развития кариеса у детей до 3 лет:

1. Скопление зубного налета (оценка индекса гигиены, по возможности).

2. Визуально определяемые кариозные полости с момента прорезывания зубов.

3. Кариозные полости в анамнезе (в данной возрастной группе при наличии полостей, которые ранее были пролечены, пациент автоматически попадает в высокую группу риска развития кариеса, так как поражения были вылечены менее 3 лет назад).

4. Узкие глубокие фиссуры.

5. Кариозные поражения в стадии белого пятна.

6. Пониженная секреция слюны.

7. Кормление по требованию во время дневного и / или ночного сна ребенка после 12 месяцев.

8. Перекусы между основными приемами пищи.

9. Наличие кариесогенных продуктов и напитков в ежедневном рационе.

10. Качество ухода за полостью рта в домашних условиях.

11. Использование зубной пасты, содержащей фториды.

12. Общее состояние здоровья: ротовой тип дыхания (аллергический ринит, аденоидит и т.д.), гастроэзофагеальный рефлюкс, дефицитные состояния и т.д.

Источник: Dental Club