Обтурация системы корневых каналов: вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи

Об авторе 

Обтурация системы корневых каналов представляет собой кульминацию эндодонтического лечения из ряда процедурных этапов. Все стоматологи выражают большой интерес, когда рентгенограммы после эндодонтического лечения показывают наличие паффов, обтурированных вспомогательных каналов или специфическую анатомию, например, перешейки или добавочные каналы, очищенные, но не сформированные. 

Техника вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, открытая и описанная Schilder в 1967 году, сочетает в себе разумную простоту исполнения с максимальной эффективностью при обтурации как простых, так и более сложных каналов. Цель вертикальной техники– непрерывно и постепенно распределить волну конденсации гуттаперчи по длине мастер-штифта начиная с коронковой части канала и заканчивая апикальным сужением.

Первым этапом является правильный выбор штифта, этот шаг является очень важным и ответственным. Статья этого же автора по этой теме была опубликована ранее: Обтурация корневого канала. Шаг 1: припасовка штифта.

После уточнения рабочей длины по диагностической рентгенограмме необходимо подтвердить нужную позицию мастер-штифта и проверить все предыдущие оперативные этапы, гуттаперчевый штифт должен быть укорочен микроножницами, так как во время обтурации он буде продвигаться апикально и его кончик станет постепенно занимать более узкие участки канала.

Изображение 1 – В широких и прямых каналах, где плаггеры легко достигают апикальной части и, следовательно, будет легко апикально перемещаться гуттаперча, лучше укоротить штифт побольше, хотя бы на 1-2 мм.

Изображение 2 – В более узких и изогнутых каналах, где плаггеры продвигаются на меньшую глубину и гуттаперча будет перемещаться апикально сложнее, необходимо укоротить штифт лишь на несколько долей миллиметра во избежание риска недостаточной обтурации.

Изображение 3 – В случае широких или эллиптических каналов целесообразно ввести дополнительный штифт наряду с мастер-штифтом для дополнительного объема гуттаперчи и лучшего апикального уплотнения. 

Изображение 4 – Обычно для проведения обтурации необходимы 3 плаггера. Широкий плаггер, такой как Matchou 3 нужен для работы в коронковой трети, средний, как Matchou 1 или 2, для средней трети и более узкий плаггер, такой как Shilder #8, который проходит в апикальную треть корневого канала на расстояние примерно до 3-5 мм от апикального отверстия.

Плаггеры следует погрузить в канал, а затем провести предварительную припасовку, чтобы определить глубину, на которой они могут быть введены, не касаясь дентинных стенок. Суть метода заключается в захватывании максимальной подушки размягченной гуттаперчи и уплотнении ее в вертикальном направлении.

Изображение 5 – Плаггер снабжен резиновым стоп-кольцом. Инструмент вводится в канал и останавливается при контакте с дентином. Очень важно, чтобы во время уплотнения гуттаперчи плаггер не достигал максимально возможной глубины, мы должны вводить плаггер несколько меньше или немного передвинуть стоп-кольцо, чтобы инструмент останавливался как раз перед соприкосновением с дентинными стенками (обычно на 1 мм).

 

Изображение 6 – Широкий плаггер захватывает наибольшее количество гуттаперчи, уплотняя ее не только апикально, но и без усилия в латеральном направлении.  

Изображение 7 – Плаггер меньшего размера для уплотнения широкой поверхности гуттаперчи погружается в размягченный под действием тепла материал, не оказывая никакого давления.  

Изображение 8 – Плаггеры не должны касаться дентинных стенок, так как в противном случае они не будут оказывать давление на гуттаперчу, а могут вызвать перелом корня из-за расклинивающего действия.

Введение силера и мастер-штифта

Для техники вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи был специально разработан материал с удлиненным рабочим временем - Kerr Pulp Canal Sealer EWT (Henry Schein), который имеет ряд преимуществ. К ним относятся:

• Улучшенные смазывание и текучесть,
• Регулируемая вязкость,
• Пространственная инертность,
• Фактическая нерассасываемость,
• Отверждение в присутствии тепла,
• Ингибирование простагландинов,
• Биосовместимость.

Изображение 9 – Свежеприготовленный материал Kerr Pulp Canal Sealer EWT полностью отвердевает экстраорально в течение 30 минут. Интраорально этот силер отверждается еще быстрее, что служит преимуществом для уменьшения воспалительного ответа после обтурации, непосредственно связанного с образованием паффов силера или избытком материала после пломбирования. Правильная консинстенция силера кремоподобная, когда он тянется за инструментом нитью длиной не менее 2 см.

Изображение 10 – Корневая часть мастер-штифта слегка смазывается силером и плавно поворачивается, чтобы силер медленно скользил по всей длине штифта. Внесение мастер-штифта таким образом будет способствовать равномерному распределению силера вдоль стенок канала и, что важно, позволит излишкам силера безвредно выйти в коронковом направлении. 

Чтобы убедиться в наличии достаточного количества силера, мастер-штифт извлекают и проверяют, равномерно ли его поверхности покрыты силером. Если на мастер-штифте мало силера, его повторно смазывают материалом и повторно вводят в канал. Если мастер-штифт равномерно покрыт герметиком и полностью введен в канал, можно начинать обтурацию.

Изображение 11 – Тепловой плаггер: узкий инструмент для боковых зубов (с желтым стоп-кольцом) или инструмент, промаркированный цифрами 30.04 (с желтым стоп-кольцом), - помещается в специализированное устройство, такое как System B или Touch’n Heat, где активируется при 200°, а затем используeтся для разогревания гуттаперчи.
     

Изображение 12 – На первом этапе прижигают мастер-штифт на уровне цементно-эмалевого соединения в однокорневых зубах или на уровне устьев каналов в многокорневых зубах.

Изображение 13 – Второй этап заключается в захватывании максимальной подушки разогретой гуттаперчи. Рабочий конец предварительно припасованного плагера большого размера методично устанавливают по окружности канала. Этим плаггером совершают короткие решительные вертикальные штриховые движения для очистки стенок канала от разогретой гуттаперчи и продвижения ее в коронковой части канала. Рабочий кончик плаггера используется для вертикального прессования уплощенной платформы теплой гуттаперчи в течение 5 секунд. Это действие служит для автоматического заполнения системы корневых каналов в латеральном и вертикальном направлениях в диапазоне от нескольких миллиметров и называется волна конденсации. А именно при появлении волны конденсации термически размягченная гуттаперча движется через суженное поперечное сечение канала, вызывает эффект поршня и вместе с силером создает значительное гидравлическое давление. Во время такого цикла нагревания и прессования оператор тактильно чувствует, когда теплая масса гуттаперчи начинает застывать при охлаждении. Важно отметить, что нажатие плаггера на теплую гуттаперчу во время цикла охлаждения, как было доказано, полностью компенсирует усадку.  

Для создания все более и более глубоких тепловых волн вдоль длины мастер-штифта тепловой плаггер активируется и погружается на 3-4 мм в предварительно уплотненный материал.

Изображение 14 – После введения тепловой плаггер деактивируется, и оператор совершает короткие посекундные колебательные движения перед извлечением охлажденного инструмента вдоль участка гуттаперчи. 

Удаление небольшого количества гуттаперчи в результате постепенной апикальной передачи тепла на длину 4-5 мм вглубь мастер-штифта облегчает более глубокое размещение в корневом канале плаггера среднего размера. Этот плаггер используется, как описано выше, для уплотнения разогретой гуттаперчи в средней части канала, создавая вторую волну конденсации.

В зависимости от длины канала требуется 2, 3 или 4 цикла нагревания и удаления теплового плаггера до тех пор, пока предварительно выбранный по размеру уплотнительный плаггер станет возможно ввести в пределах 3-5 мм от окончания канала. Благодаря многочисленным нагреваниям, тепло циклически переносится в апикальную треть гуттаперчевого мастер-штифта.  

Изображение 15 – После такой обтурации на контрольных рентгенограммах часто бывают выявлены дополнительные каналы, заполненные более апикальной массой гуттаперчи. Если корневой канал был сформирован надлежащим образом и система корневых каналов очищена, тогда заполнять боковые каналы может как гуттаперча, так и силер, но чаще сочетание этих двух материалов.

Изображение 16 – После завершения обтурации и закупоривания апикальной трети для устранения корневого мертвого пространства имеет важное значение обратное заполнение канала.

Заключение

Несмотря на то что с "трепетной обтурацией" часто ассоциируется азарт, научные доказательства должны поддерживать этот энтузиазм. Передача тепла позволяет размягченному обтурационному материалу заполнить все участки строения системы корневого канала. Обтурация зависит от качества устранения пульпарных тканей, смазанного слоя и связанного с ними мусора, а также бактерий и продуктов их жизнедеятельности, если они присутствовали. Для максимизирования потенциала обтурации клиницистам было бы целесообразно направить усилия в сторону обработки, формирования и очистки системы корневых каналов.

Источник: forum.stomatologija.su