Обтурация корневых каналов временных зубов

О тенденциях современной оценки качества с каждым днем говорят все больше. Реальность такова, что мы привыкаем к визуальному компоненту, столь неотъемлемому в наше время. Мы оцениваем результат лечения по картинке, соотносим увиденное с неким идеальным форматом. При этом отдаленный результат лечения далеко не всегда будет прямо пропорционален «красоте» рентгенологического снимка. Отдельного внимания в данном вопросе заслуживают временные зубы. Порой мы достигаем идеально запломбированных корневых каналов на контрольных рентгенограммах, а в результате наблюдаем осложнения, и наоборот. Почему так происходит? Это связано не только с погрешностью обработки системы корневых каналов, но и с выбором пломбировочного материала при эндодонтическом лечении.

Лечение корневых каналов временных зубов проводится в случае необратимого пульпита (тотальное вовлечение пульпы в воспалительный процесс), а также при некрозе пульпы.

Эндодонтическое лечение у детей состоит из следующих этапов:

1. Сбор анамнеза, осмотр полости рта, проведение основных методов исследования, постановка предварительного диагноза.

2. Использование дополнительных методов исследования, постановка окончательного диагноза;

3. Начало лечения: снятие налета, местное обезболивание, изоляция системой коффердам, удаление кариозных инфицированных тканей, визуализация участка сообщения кариозной полости с пульпарной камерой – оценка кровотечения или его отсутствия, консистенции сосудисто-нервного пучка, проведение полной пульпотомии (Full Pulpotomy) и создание эндодонтического доступа (при подтверждении диагноза).

4. Непосредственно лечение корневых каналов:

а) предварительная оценка рабочей длины по данным диагностического рентгенологического исследования;

б) механическая обработка системы корневых каналов (методика Crown Down) ручными или вращающимися файлами;

в) медикаментозная обработка (гипохлорит натрия 2,5–3,5%);

г) окончательное определение рабочей длины (см. статью в журнале Dental Club №1(13));

д) завершение обработки системы корневых каналов (с учетом изменения рабочей длины);

е) обтурация системы корневых каналов, контрольное рентгенологическое исследование;

5. Изоляция обтурационного материала в корневых каналах.

6. Восстановление коронковой части зуба.

В данной статье я остановлюсь на вопросе обтурации системы корневых каналов временных зубов. А именно: каким материалом проводить пломбирование корневых каналов временных зубов.

Всем известно, каким должен быть идеальный пломбировочный материал.

Должен резорбироваться со скоростью, соответствующей физиологической резорбции корня временного зуба; быть нетоксичным для периапикальных тканей и зачатка постоянного зуба; легко резорбироваться в случае выведения за верхушку корня, обладать антисептическими свойствами; легко вноситься в корневой канал при обтурации, не давать усадку и легко извлекаться при необходимости.

Всем также известно, что на данный момент не существует материала, который отвечал бы всем вышеперечисленным требованиям.

Выделяют три основные группы пломбировочных материалов для корневых каналов временных зубов:

1) Цинк-оксид эвгеноловые пасты (без/с формальдегидом; без/с йодоформом);

2) Препараты гидроокиси кальция (гидроокись кальция на водной основе);

3) Препараты гидроокиси кальция с йодоформом (гидроокись кальция, йодоформ, силиконовое масло).

По данным литературы, результаты при использовании для обтурации материалов первой группы составляют от 85% до 100%, второй – от 60% до 80%, и третьей – от 89% до 100%.

Логично предположить, что мы с одинаковым успехом можем применять в своей клинической практике цинк-оксид эвгеноловые пасты и препараты гидроокиси кальция с йодоформом для достижения качественного лечения. Однако стоит отметить, что действительно успешным отдаленным результатом при лечении временных зубов является не только отсутствие клинической симптоматики и патологических изменений на рентгенограмме, а прорезывание постоянного зуба, который не пострадал в результате лечения молочного зуба. Вновь обратимся к литературным данным. Доказано, что цинк-оксид эвгеноловые пасты имеют тенденцию к более медленной резорбции в сравнении с физиологической резорбцией эндодонтически пролеченных зубов. В результате чего пломбировочный материал остается в костной ткани после выпадения временного зуба от нескольких месяцев до нескольких лет (в 27,3% было зафиксировано нахождение ЦОЭ пасты в костной ткани в течение 40,2 месяцев). Данное свойство является значительным недостатком, что требует от детского стоматолога взвешенного принятия решения при выборе обтурационного материала для корневых каналов временных зубов. Тенденция сегодняшнего дня – отказ от рутинного применения ЦОЭ пасты. Этот материал применяют при лечении очень юных пациентов с крайней степенью несформированности зуба (в расчете на более длительный срок службы и, соответственно, своевременную резорбцию материала).

Рассмотрим клинический случай пломбирования корневых каналов с применением цинк-оксид эвгеноловой пасты, время резорбции которой не соответствовало физиологической резорбции и смене временных зубов.

Пациентка, 2 года. Родители обратились с жалобами на продолжающееся разрушение передней группы зубов на верхней челюсти на фоне лечения аппликационными методами в другой клинике (Рис. 1, 2).

В силу возраста и недостаточной степени коммуникации пациентки с медицинским персоналом провести холодовой тест, сравнительную перкуссию и пальпацию по переходной складке с получением адекватного ответа не представлялось возможным. Санация полости рта была проведена в условиях комбинированного эндотрахеального обезболивания.

На диагностической внутриротовой периапикальной рентгенограмме не визуализировалось видимых патологических периапикальных изменений. Радиолюцентные изменения (подтверждающие наличие кариозного поражения) предположительно имели сообщения с пульпарной камерой зубов 5.1 и 6.1 (дать однозначную оценку двухмерному изображению не представляется возможным) (Рис. 3).

При зондировании определяются размягченные ткани зубов преимущественно на вестибулярной и небной поверхностях (Рис. 4, 5). После удаления caries infected dentin (CID) под контролем операционного микроскопа, зонда и острого экскаватора №1 определяется сообщение кариозной полости с пульпарной камерой (Рис. 6, 7). Кровотечение обильное, самостоятельный спонтанный гемостаз после полной и высокой пульпотомии не достигнут.

По данным, полученным в результате сбора анамнеза, рентгенологического исследования и клинической оценки пульпы, поставлен диагноз необратимый пульпит 5.1, 6.1 зубов.

Проведены витальная экстирпация пульпы (Рис. 8), механическая обработка корневых каналов зубов 5.1 и 6.1 вращающимися файлами (ProFile) (Рис. 9), медикаментозная обработка гипохлоритом натрия 3% (Рис. 10), обтурация цинк-оксид эвгеноловой пастой без формальдегида с помощью каналонаполнителя (Рис. 11, 12). Устья корневых каналов были закрыты цинк-оксид эвгенольным цементом (Intermediate restorative material). Впоследствии зубы пациентки были восстановлены стандартными металлокомпозитными коронками для временных зубов (Рис. 13 – 1 год спустя; рис. 14 – 1,5 года спустя).

Через 2 года после проведенного лечения пациенты обратились с жалобами на подвижность центральных зубов на верхней челюсти. По результатам рентгенологического обследования (Рис. 15) сделан вывод о предстоящей смене зубов 5.1, 6.1 и несоответствии скорости резорбции обтурационного материала скорости физиологической резорбции корней. Пациентка направлена на удаление центральных резцов на верхней челюсти. В связи с тем, что пациенты перенесли процедуру удаления на более поздний визит, ситуация усугубилась: возникла вероятность повреждения зачатков постоянных зубов об инородное тело во время прорезывания (Рис. 16). Во время удаления зубов цинк-оксид эвгеноловая паста была извлечена в полном объеме (Рис. 17). Постоянные резцы 1.1 и 2.1 прорезались без повреждений (Рис. 18).

Анализируя данный клинический случай, можно с уверенностью сказать, что у пациентки произошла ранняя смена зубов (в 4 года 1 месяц). Цинк-оксид эвгеноловая паста для обтурации корневых каналов рассчитана на более длительный срок службы, и ее резорбция произошла к моменту физиологической смены зубов.

На сегодняшний день большинство детских стоматологов отдают предпочтение материалам из группы препаратов гидроокиси кальция с йодоформом (гидроокись кальция, йодоформ, силиконовое масло). Особенно в случае лечения зубов со сформированной системой корневых каналов и вероятностью ранней физиологической смены.

Клинический случай №2.

Пациент 3,5 года. Родители обратились с жалобами на разрушение передних зубов на верхней челюсти, а также на боль при откусывании жестких и кислых продуктов (яблоки) и однократный продолжительный эпизод ночной самопроизвольной боли.

На диагностической внутриротовой периапикальной рентгенограмме визуализируются радиолюцентные очаги на дистальной и медиальной поверхностях (подтверждающие наличие кариозного поражения), прилежащие к пульпарной камере. Видимых патологических изменений периапикальных тканей не определяется.

В связи с выраженным страхом пациента перед медицинскими манипуляциями провести холодовой тест, сравнительную перкуссию и пальпацию по переходной складке с получением адекватного ответа не представлялось возможным. Проведена попытка лечения зуба 5.1 в условиях закись азота-кислородной седации. Была выполнена местная анестезия, изоляция системой коффердам, начало препарирования зуба. В силу низкой степени концентрации внимания и выраженной тревоги пациент не позволил провести лечение, зуб 5.1 был закрыт временной пломбой (Intermediate restorative material). Санация полости рта была проведена в условиях комбинированного эндотрахеального обезболивания.

При зондировании определяются размягченные ткани зубов преимущественно на медиальной и дистальной поверхностях (Рис. 21). После удаления caries infected dentin (CID) под контролем операционного микроскопа, зонда и острого экскаватора №1 определяется сообщение кариозной полости с пульпарной камерой (Рис. 22). Кровотечение обильное, самостоятельный спонтанный гемостаз после полной и высокой пульпотомии не достигнут.

По данным, полученным в результате сбора анамнеза, рентгенологического исследования и клинической оценки пульпы, поставлен диагноз необратимый пульпит 5.1, 6.1 зубов.

Проведена витальная экстирпация пульпы, механическая обработка корневых каналов зубов 5.1 и 6.1 вращающимися файлами (PreRace), медикаментозная обработка гипохлоритом натрия 3%, обтурация материалом Metapex с помощью стандартной пластиковой канюли (Рис. 23). Устья корневых каналов были закрыты цинк-оксид эвгенольным цементом (Intermediate restorative material) (Рис. 24). Восстановление зубов стандартными металлокомпозитными коронками для временных зубов (Рис. 25 – этап припасовки, Рис. 26 – после фиксации коронок).

Спустя несколько дней после проведенного лечения пациент упал и получил травму верхней губы и центральных резцов. Подвижность зубов на момент осмотра была физиологической, изменение положения коронок не определялось. Был диагностирован ушиб зубов 5.1 и 6.1. Рентгенологическое и клиническое состояние зубов через месяц (Рис. 27, 28).

Через 2 года после проведенного лечения пациенты обратились с целью очередного профилактического осмотра. Определяется физиологическая резорбция корней 5.1, 6.1 (Рис.29), соответствующая дентальному возрасту пациента.

Через 3 года мы наблюдаем процесс физиологической смены зубов (Рис. 30).

Подытожив, я отмечу, что для рутинного пломбирования системы корневых каналов временных зубов предпочтительными являются материалы из группы препаратов гидроокиси кальция с йодоформом.

Цинк-оксид эвгеноловые пасты применяются только в случаях крайне несформированной системы корневых каналов и длительного срока службы зуба.

Источник: Dental Club