Замещение латерального резца верхней челюсти имплантатом – ключевые аспекты успешного эстетического лечения

 
При отсутствии латерального резца у пациента клиницисту приходится учитывать широкий спектр факторов и рассматривать множество вариантов лечения:
1)В случае молодых пациентов с одно- или двусторонней агенезией зубов стоматологу необходимо решить, какую цель должно преследовать ортодонтическое вмешательство: закрытие промежутка или же его увеличение. Это решение, принимаемое на самом раннем этапе лечения, имеет весьма долгосрочные последствия как для пациента, так и его лечащего врача (рис. 1); 


Рис. 1. Агенезия зуба 22, наличие промежутка между зубами, который можно модифицировать с помощью ортодонтического вмешательства. 

2)У взрослых пациентов утрата зуба, как правило, связана с резорбцией кости той или иной этиологии, и в этой ситуации клиницисту приходится решать, следует ли прибегнуть к аугментации твердых и мягких тканей. 
В любом случае результаты лечения будут оценивать и пациент, и окружающие его люди. Поскольку латеральный резец хорошо виден при улыбке, пациенты ожидают высокоэстетичных результатов лечения, и если их ожидания не оправдываются, бывают сильно разочарованы.
В настоящей статье дается описание разных этапов терапии, возможных трудностей и препятствий, советов по их преодолению, а также протоколов и методов, позволяющих обеспечить предсказуемость и эстетическую привлекательность результатов лечения. Первая статья цикла посвящена подготовительному и имплантологическому этапам лечения; во второй будут рассмотрены наиболее важные аспекты ортопедического этапа, а также результаты лечения и их изменение в долгосрочной перспективе.

Анамнез
После исключения обычных противопоказаний к хирургическим вмешательствам и установке имплантатов необходимо обратить особое внимание на пристрастие пациента к табаку. Метаанализ данных демонстрирует четкую картину последствий курения, среди которых следует назвать увеличение вероятности:
• периимплантита, утраты кости;
• утраты имплантата.
Согласно выводам Snider и соавт. при лечении курильщика стоматолог должен:

•предложить пациенту отказаться от вредной привычки (оптимальный вариант);

• в случае несогласия предупредить его о повышенном риске утраты имплантата и послеоперационных осложнений.
Последнее очень важно, поскольку при наличии у пациента этого пагубного пристрастия время и средства, потраченные на установку имплантатов, можно смело считать выброшенными на ветер.
"Курящих пациентов желательно избегать".

Клиническое обследование
Линия улыбки
В случае замещения зуба в эстетически значимой зоне линия улыбки является одним из важнейших определяющих факторов. При клиническом осмотре необходимо оценить два аспекта: степень обнажения десневых сосочков и видимость пришеечной области латерального резца, причем здесь возникает существенная проблема – любые дефекты эстетически значимой области зубного ряда заставляют пациента улыбаться по-другому. Это происходит в той или иной степени бессознательно и может приводить к серьезным ошибкам при планировании лечения. Также важно провести анализ формы и состояния десны, чтобы определить эстетически оптимальное положение шейки имплантата. Согласно Chiche профиль десны, при котором зениты латеральных резцов несколько смещены в направлении режущего края по сравнению с клыками и центральными резцами, считается более привлекательным (рис. 2).

Рис. 2. Линия спокойной улыбки. При такой улыбке у пациентки видны десневые сосочки и пришеечные области резцов (зубы 12 и 22 замещены имплантатами).

Эстетика зубов
Пропорции и форма будущей реставрации с опорой на имплантаты зависят от ситуации:

• при отсутствии одного латерального резца и нормальном развитии второго коронка должна точно повторять размеры, форму и эстетические характеристики имеющегося зуба.
• при нарушенном развитии имеющегося зуба (его шиловидной форме, часто встречающейся в случае односторонней агенезии) или при агенезии обоих латеральных резцов необходимо собрать всю информацию, которая позволит определить пропорции и наклон будущих коронок. Важную роль в определении характеристик реставраций играют такие параметры, как окклюзия и размеры центральных резцов.
Анатомия латерального резца была предметом множества исследований, включая примечательную работу Papathanassiou, который определил средние размеры и типичные формы этих зубов (рис. 3, a), а также представил разные варианты их морфологии, влияющие на размер зуба и иные его характеристики, например, соотношение и наклон клинической коронки и корня (рис. 3, б). Эти морфологические критерии, которые сегодня можно определить с помощью трехмерных изображений, оказывают существенное влияние на размещение имплантатов, поскольку конечной целью является обеспечение гармоничности формы и размера реставрации. Другие публикации, например Levin и Preston, дали возможность определять ширину отсутствующего латерального резца по ширине центральных резцов (рис. 4).
"Определите идеальную ширину и ориентацию будущей коронки".

Рис. 3, a. Усредненные формы, типы и размеры латерального резца по Papathanassiou.

Рис. 3, б. Фотографии, демонстрирующие 10 анатомических вариаций латеральных резцов верхней челюсти по классификации автора.

Рис. 4. Согласно Levin и золотому сечению ширина латерального резца Y равна 0,62 x, а по Preston – 0,66 x (изображения из публикации Papathanassiou). 

Размещение имплантата
Существенный дефицит кости четко указывает на необходимость реконструкции твердой ткани; при этом участок, лишенный зуба, но не демонстрирующий заметной утраты объема кости, необходимо подвергнуть тщательному трехмерному рентгенологическому сканированию, поскольку толстый слой мягких тканей может маскировать недостаток кости (рис. 5). При тонком биотипе десны или отсутствии десны прикрепленной может потребоваться хирургическая реконструкция мягких тканей, особенно в случае необходимости аугментации кости.

Рис. 5. Дефицит кости в области зуба 22 (клинический случай, представленный на рис. 1).

Окклюзия
В перспективе ортодонтического лечения необходимо тщательно проанализировать переднее ведение. Увеличение периметра зубного ряда верхней челюсти с целью создания достаточного пространства для установки имплантатов в области зубов 12 и 22 может показаться привлекательным решением. Тем не менее при горизонтальном перекрытии весьма велика вероятность того, что естественные зубы сместятся относительно имплантатов, это будет иметь чрезвычайно негативные последствия для долговременной сохранности эстетических результатов лечения.
Документирование
Фотографии, сделанные до начала лечения, позволяют зафиксировать исходную картину, что бывает полезно при возникновении медицинских/юридических проблем после лечения. Кроме того, снимки зачастую позволяют выявить проблемы, связанные с шириной, наклоном или асимметрией зубов и оставшиеся незамеченными в ходе клинического обследования.
"Проанализируйте переднее ведение и удостоверьтесь в отсутствие горизонтального перекрытия".

Дополнительные исследования
Традиционные рентгенограммы
Ортопантомограммы или снимки ретроальвеолярной области позволяют оценить объем ткани в области предполагаемой имплантации, расположение дна носовой пазухи и соседних зубов, а также параллельность центрального резца и клыка.
Трехмерные изображения
Необходимы для оценки ширины альвеолярного гребня. Возможны 3 сценария:

-ширина альвеолярного гребня позволяет установить имплантат без аугментации кости;
-альвеолярный гребень имеет недостаточную ширину, перед установкой имплантата требуется аугментация кости (рис. 6);
-промежуточный вариант, при котором установка имплантата сопровождается либо костным делением, либо направленной регенерацией кости.

Рис. 6. Моделирование размещения имплантата диаметром 3 мм на поперечном срезе (клинический случай, представленный на рис. 1). 

Ортодонтическая подготовка
При конвергенции корней соседних зубов ортодонтическое вмешательство позволяет создать пространство для установки имплантата с сохранением как минимум 1 мм кости с мезиальной и дистальной сторон (рис. 7, 8). Если противоположный латеральный резец имеет нормальные размеры, ортодонту следует тщательно измерить его ширину и создать для будущей коронки пространство такого же размера. При нарушении развития противоположного резца ортодонт должен рассчитать размеры коронок таким образом, чтобы реставрации с обеих сторон имели одинаковую форму и размер.

Рис. 7. Рентгенограмма, демонстрирующая конвергенцию корней.

Рис. 8. Формирование пространства для установки имплантата методами ортодонтии.

Наличие диастем с мезиальной и вестибулярной стороны латерального резца шиловидной формы позволяет обеспечить почти симметричную улыбку (рис. 9). Такой зуб не обязательно должен находиться посередине имеющегося пространства; его расположение обусловливается оптимизацией будущих десневых сосочков и зенита коронки. Согласно Chu и соавт. в случае латерального резца зенит должен быть смещен на 0,4 мм от центра зуба в дистальном направлении (рис. 10, a, б). Иногда расстояние от зенита латерального резца до линии между шейками центрального резца и клыка превышает 1 мм, и в этом случае требуется хирургическое вмешательство (удлинение коронки), поскольку слишком короткий латеральный резец так же эстетически неприемлем, как и слишком длинный.
"Ортодонт должен учитывать морфологию коронки, которую предполагается установить на резец шиловидной формы".

Рис. 9. Диастемы, сформированные у зуба шиловидной формы для обеспечения пространства в 6 мм.

Рис. 10, а – центральное расположение зенита зуба 22 (показан стрелкой); б – необходимо учитывать при создании коронки на зуб 12. 

Аугментация кости
При необходимости реконструкции кости следует принимать во внимание один из ключевых факторов, обусловливающих общий эстетический результат: восстановление десневых сосочков, т.е. исключение образования некрасивых черных треугольников между латеральным резцом и соседними зубами или впадины вокруг коронки, дающей неэстетичную тень.
Форма кортикального трансплантата, который берут с подбородочной области или снаружи боковой стороны нижней челюсти, должна обеспечивать поддержку десневых сосочков (рис. 11). Пространство под трансплантатом и вокруг него заполняют стружкой из кортикальной кости, полученной из костного блока, взятого с подбородка или латеральной области нижней челюсти с помощью костной мельницы.
Трансплантат необходимо надежно зафиксировать. Для этого применяют винты для остеосинтеза диаметром 1,6 мм (рис. 12). Заживление после трансплантации аутогенного костного материала занимает около 5 мес. В идеале имплантат следует устанавливать в период между 4,5 и 5,5 мес после трансплантации (рис. 13).
"Полностью восстановите поддержку десневых сосочков".

Рис. 11. Кортикальный трансплантат, форма которого определяется необходимостью поддержки будущего десневого сосочка (клинический случай, представленный на рис. 1).

Рис. 12. Рентгенограмма, демонстрирующая результат трансплантации; сравните с рис. 6.

Рис. 13. Клиническая картина через 5 мес после трансплантации; сравните с рис. 11.

Установка имплантата
Выбор имплантата
Обусловливается расстоянием между центральным резцом и клыком. Если оно равно или менее 6,5 мм, стандартный имплантат будет окружен весьма ограниченным объемом кости и мягких тканей. Согласно Hasan и соавт., а также Bourauel и соавт. недостатком малых имплантатов является то, что они передают на альвеолярный гребень большие нагрузки, чем стандартные имплантаты. Однако при замещении латерального резца верхней челюсти можно организовать переднее ведение и перераспределение нагрузок на естественные зубы (без существенного смещения) таким образом, чтобы уменьшить нагрузку на имплантат. В этом случае имплантаты малого диаметра имеют преимущество: они оказываются окружены большим объемом кости и обеспечивают достаточно места для формирования десневых сосочков.
Вскоре будет опубликовано исследование имплантатов 120 Nobel Active диаметром 3 мм, которое среди прочего подтверждает преимущество их малого диаметра в контексте обеспечения дополнительной высоты десневых сосочков, благодаря которой улучшается показатель эстетичности мягких тканей по Fürhauser (рис. 14; 15, a, б).
"Отдавайте предпочтение имплантатам малого диаметра"

Рис. 14. Имплантат Nobel Active диаметром 3 мм.

Рис. 15, a. Рентгенограмма через 2 года после установки имплантата.

Рис. 15, б. Клиническая картина через 2 года после установки имплантата.

Пространственное позиционирование имплантата
При замещении латерального резца верхней челюсти допуски для размещения имплантата весьма малы в силу ограниченности пространства между центральным резцом и клыком. Два недавно проведенных метаанализа данных, касающихся точности хирургических шаблонов, создаваемых по результатам трехмерного сканирования (в том числе и для замещения латеральных резцов верхней челюсти), показали, что среднее отклонение в точке входа имплантата составляет 1 мм, а отклонение оси ложа равно 4–5°. Согласно Van Assche и соавт. среднее отклонение апекса имплантата составляет 1,24 мм.
Поскольку эти измерения несопоставимы с размерами имеющегося пространства при замещении зуба 12 или 22, важно проверять точность размещения ложа в процессе пилотного сверления, будь то с помощью хирургического шаблона или без него. В отсутствие оборудования для получения ретроальвеолярных рентгенограмм можно использовать портативные генераторы рентгеновского излучения, например, устройство Anyray 2 (Vatech), которое позволяет получать снимки в процессе установки имплантатов (рис. 16).

Рис. 16. Портативный генератор рентгеновского излучения Anyray 2 (Vatech). 

В этом контексте особенно полезным инструментом представляется бор Precision Drill компании Nobel Biocare. Его острый кончик обеспечивает высокую точность размещения точки входа, а малый диаметр инструмента позволяет корректировать любые отклонения по оси, возникающие при пилотном сверлении (рис. 17).

Рис. 17. Бор Precision Drill (слева) и рентгенограмма, сделанная в ходе его применения при установке имплантата (справа).

Что касается расположения имплантата в вестибулярно-небном направлении, то оно целиком зависит от типа будущей ортопедической конструкции, поскольку:
-при винтовой фиксации протеза направление оси имплантата определяется будущим расположением винта; 

-при фиксации протеза на цемент допуски несколько больше – направление оси можно скорректировать с помощью наклонного абатмента (до 15°) или индивидуализированного абатмента типа Procera (рис. 18).
"Устанавливайте имплантат под рентгенологическим контролем".

Рис. 18. Результаты через 5 мес после трансплантации. Послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая имплантат Nobel Active 3/0 и абатмент с наклоном 15° в полости рта пациента.

Работа с мягкими тканями 

Вне зависимости от того, на каком этапе осуществляется формирование мягких тканей вокруг имплантата, будь то при его установке или раскрытии после заживления, выбор хирургического метода определяется исходной ситуацией:
• горизонтальным дефицитом мягких тканей (их тонкостью), вследствие которого титан имплантата может просвечивать сквозь десну; 

• недостаточной высотой десневых сосочков, приводящей к возникновению некрасивых черных треугольников. 

Для устранения этих дефектов можно применять разные хирургические методы, описанные в трех публикациях, – рулонную технику, разработанную Abrams; технику создания конверта (P.Raetzke) и метод "split-finger", предложенный C.Misch:
• при наличии только горизонтального дефицита мягких тканей можно прибегнуть к рулонной технике без отделения сосочков и вестибулярных разрезов; из небного лоскута формируют конверт (рис. 19–25). Привлекательность этой техники заключается в отсутствие второго хирургического участка для получения трансплантата. Кроме того, данный метод позволяет воссоздать выпуклость в области корня, которую Silverstein и Lefkove еще 20 лет назад назвали важным фактором естественной эстетики (рис. 26; 27, a–в);

Рис. 19. Исходная ситуация.

Рис. 20. Деэпителизация небного лоскута в форме алмаза.

Рис. 21. Отслойка лоскута в направлении вестибулярной поверхности.

Рис. 22. Создание лоскута-конверта с помощью скальпеля Swann-Morton. Поверх фотографии наложено полупрозрачное изображение части инструмента SM 63, находящейся внутри тканей.

Рис. 23. Сквозь лоскут-конверт продели шовный материал.

Рис. 24. С помощью нити небный лоскут закрепили в вестибулярном лоскуте-конверте.

Рис. 25. Интеграция керамической коронки в окружающие мягкие ткани. 


Рис. 26. С помощью модифицированного лоскута обеспечили выпуклость с вестибулярной стороны.

Рис. 27, a–в. Клиническая картина и рентгенограммы: стеклокерамическая коронка установлена на имплантат.

• в случае недостаточной высоты сосочков показано создание W-образного лоскута вверху альвеолярного гребня, описанное C.Misch. Это позволяет воссоздать анатомически верную архитектуру десны и в качестве первого шага сформировать два новых десневых сосочка с вестибулярной стороны (рис. 28). После разделения десны небный лоскут делят на две части, чтобы сформировать два "полусосочка", соединенных с соответствующими сосочками с вестибулярной стороны (рис. 29).

Рис. 28. Первичный разрез для формирования двух половинок десневых сосочков.

Рис. 29. Ушитые половинки десневых сосочков (клинический случай, представленный на рис. 1).

• в случае комбинированного горизонтального и вертикального дефицита мягких тканей выполняют те же разрезы в сочетании с применением трансплантата из соединительной ткани, который размещают под лоскутом с вестибулярной стороны. При наличии достаточного объема ткани трансплантат берут из области бугра верхней челюсти, где соединительная ткань отличается большей плотностью и непрозрачностью и меньшим содержанием жира, чем на небе; кроме того, получение трансплантата в этой области сопряжено с меньшей послеоперационной болью. Трансплантат V- или Y-образной формы позволяет обеспечить поддержку заново сформированного сосочка. Разрез с небной стороны также может иметь Y-образную форму, которая облегчает вращение полусосочка (рис. 31).

Рис. 30. Деэпителизированный трансплантат, взятый с бугра верхней челюсти.

Рис. 31. Введение соединительнотканного трансплантата под десневые сосочки.

Без аугментации десны с вестибулярной стороны или при использовании коллагеновых материалов, не обладающих непрозрачностью соединительной ткани, эстетические результаты могут ухудшиться. Так, титановый абатмент может просвечивать сквозь десну, создавая сероватое гало над коронкой, что, безусловно, негативно сказывается на виде реставрации (рис. 32, 33).
"Увеличивайте толщину соединительной ткани с вестибулярной стороны".

Рис. 32. Клинический результат при десневом типе улыбки.

Рис. 33. Недостаточная толщина мягкой ткани привела к изменению цвета. 

Вывод
Фундамент эстетичности реставрации с опорой на имплантат закладывается еще до установки ортопедической конструкции. Небрежное размещение имплантата на столь узком пространстве, отсутствие поддержки десневых сосочков и недостаточная толщина твердых или мягких тканей приводят к существенному ухудшению эстетики. Ортопедический этап позволяет несколько оптимизировать результат с точки зрения эстетики десны, однако ошибки, допущенные на хирургическом этапе, зачастую уже не поддаются исправлению на более поздних стадиях лечения. Ввиду этого важно подходить к первому, хирургическому этапу терапии со всем необходимым тщанием.

 Источник: dental-tribune.com