Анализ лица в цифровом планировании при тотальном протезировании

Аннотация

С течением времени по мере развития имплантации всё большее внимание уделяется положению режущего края и предоперационной динамике губ. В описанном случае пациент выбрал изготовление несъёмной конструкции на имплантатах для замены несостоятельных несъёмных и съемных конструкций с опорой на зубы. Используя зубочелюстной анализатор, контрольные очки лица, внутриротовое сканирование и КЛКТ, клиницист смог спланировать и провести имплантацию в цифровом формате. В этой статье описан систематизированный метод диагностики, планирования и проведения тотального протезирования с немедленной нагрузкой и высоким уровнем эстетики.

Исторически сложилось так, что имплантация во многом зависела от уровня кости. С течением времени протетика стала играть более важную роль. В последнее время наблюдается тенденция к подходу, основанному на положении режущего края и предоперационной динамике губ. С учётом естественного положения головы пациента, использования контрольных очков лица, зубочелюстного анализатора и цифровой фотографии возможно провести приемлемое планирование лечения.

В данной статье описан клинический случай возрастного пациента, было выбрано изготовление несъёмной конструкции на имплантатах на место несъёмных и съемных конструкций с опорой на зубы. Комбинированное использование зубочелюстного анализатора Койса, контрольных очков Койса, внутриротового сканирования и КЛКТ позволило клиницисту спланировать имплантацию в цифровом формате и достичь желаемого результата пациента.

Обзор клинического случая

Пациент, 65 лет, обратился в клинику с жалобой на ухудшение качества жизни в связи с состоянием полости рта. Из-за износа несъёмных и съемных конструкций на верхней и нижней челюсти и оставшихся опорных зубов (1.3, 1.2, 2.4, 4.3–4.5 и 4.7) он не мог нормально есть (рис. 1,2). Пациент хотел несъемный протез.

Рис.1. Вид до лечения – замены старых конструкций.

Рис.2. Рентгенограмма до лечения. У пациента сохранились зубы 1.3, 1.2, 2.4, 4.3–4.5 и 4.7. Кариозное поражение присутствовало в зубе 4.3, медиальных поверхностях зубов 1.3, 1.1, 2.4. Ранее было проведено эндодонтическое лечение зуба 2.4.

У пациента в анамнезе была гипертония, повышенный уровень холестерина и диабет II типа. Гипертония и повышенный уровень холестерина контролировались лекарствами от артериального давления и статинами, а диабет хорошо контролировался – Hb1Ac ниже 7.

Диагностика и оценка рисков

Периодонт: при рентгенологическом контроле была выявлена потеря прикрепления или костной ткани в оставшемся зубном ряду. Кровотечение при зондировании определялось на лингвальной поверхности зубов нижней челюсти. Некоторые зубы были подвержены рецессии от 1 до 3 мм, в области зуба 3.7 определялся мезиолингвальный карман 5 мм. Пациент сообщил, что его отсутствующие зубы были потеряны более 10 лет в результате осложнённого кариеса. Учитывая многочисленные удаления и отсутствие значительных периодонтальных карманов, клиницист предположил, что заболевание периодонта, вероятно, не было основной причиной удаления зубов. Это хорошая новость для клинициста, поскольку потеря зубов вследствие заболевания периодонта увеличивает риски имплантации. Пациенту был поставлен диагноз согласно American Academy of Periodontology (AAP) стадия II, степень B.

Риск: от низкого до среднего.

Прогноз: умеренный.

Биомеханически: у пациента были множественные кариозные поражения. Его отсутствующие зубы были потеряны вследствие осложнённого кариеса.

Риск: высокий

Прогноз: плохой.

Функция: у пациента не было адекватных естественных зубных рядов для жевания, и из-за несостоятельности конструкций функция постепенно ухудшалась. На момент обследования не было выявленных нервно-мышечных, суставных патологий или жалоб. Хотя его функция была признана приемлемой, была заметна потеря функции из-за отсутствия зубных рядов и протезирования.

Риск: умеренный

Прогноз: плохой.

Челюстно-лицевая область: При улыбке край десны верхней челюсти не был виден. Однако зубы нижней челюсти с 4.3 по 4.7 (4.6 – мостовидный протез) располагались в супраокклюзии и полностью визуализировались улыбке пациента (рис. 3).

Рис.3. Зубы верхней челюсти не визуализируются при улыбке, зубы нижней челюсти с 4.3 по 4.7 (4.6 – мостовидный протез) располагались в супраокклюзии.

Риск: высокий

Прогноз: плохой.

План лечения

Из-за высокого биомеханического риска для небольшого количества зубов было установлено, что оставшиеся зубы будут препятствовать идеальному лечению. Поэтому клиницист порекомендовал удаление сохранившихся зубов с последующей имплантацией на верхней и нижней челюсти и тотальным протезированием на имплантатах.

Этап 1: челюстно-лицевой анализ

Было сделано пять внеротовых фотографий для определения срединной линии зубочелюстной зоны, правильного положения режущего края, линии дизайна улыбки. Эти фотографии, некоторые из которых были сделаны с пациентом в контрольных очках для лица (очки Kois Facial Reference Glasses, Kois Center, koiscenter.com), с ретракцией (Рис. 4), вид улыбки, губ в состоянии покоя, улыбку Дюшенна. (рис. 5) и вид сверху, или на 12 часов.

Рис.4. Стандартный цифровой дизайн улыбки пациент с протезами.

Рис.5. Пациент с контрольными очками лица, улыбка Дюшенна.

Как установлено в литературе, естественное положение головы является критическим фактором при определении эстетической плоскости. При естественном положении головы пациента контрольные очки обеспечивают визуальные ориентиры на фотографиях лица при одинаковом фокусном расстоянии от камеры. Фотографии могут быть наложены друг на друга для диагностики и планирования лечения. Кроме того, контрольные очки используются для определения средней линии зубов и естественного положения головы, которые регистрируются дентофациальным анализатором Койса (Panadent, panadent.com). Дентофациальный анализатор использовался для записи, а затем передачи основных функциональных и эстетических параметров позиции верхней челюсти.

Врач использовал калиброванную цифровую линейку и технологию цифрового моделирования улыбки для определения положения режущего края резцов верхней челюсти. Вершина бугра клыка должна находиться примерно на том же уровне, что и линия верхней губы в состоянии покоя, или располагаться на 1 мм ниже линии верхней губы. В представленном клиническом случае клык находился на 2 мм выше линии верхней губы. Путем наложения изображения улыбки и изображения покоя было определено желаемое положение клыка; удлинение клыка на 3мм должно было обеспечить соответствующую эстетику (рис. 6).

Рис.6. Наложение фото улыбки и губ в состоянии покоя с калибровочной линейкой для определения положения клыка относительно губ в состоянии покоя показало, что клык должен визуализироваться на 2 мм.

Подвижность верхней губы была определена путем совмещения фотографий в состоянии покоя и улыбки Дюшенна и составила 6 мм (рис. 7), что соответствует норме.

Рис.7. сопоставление фото губ в состоянии покоя и при улыбке Дюшенна, подвижность верхней губы составила 6 мм.

Врач использовал видеозапись разговора пациента и сделал снимок экрана с максимальной визуализацией десны. Подвижность нижней губы составила 8 мм (рис. 8). В состоянии покоя визуализировалось 4 мм нижних резцов, на основе этого было определено оптимальное положение резцов нижней челюсти – оно должно быть уменьшено по высоте на 3 мм: в норме режущий край нижних резцов визуализируется на 1 мм.

Рис.8. Снимок экрана с видео разговора пациента, амплитуда движения нижней губы – 8 мм.

После выполнения описанных выше этапов было определено положение резцов верхней и нижней челюсти и подвижность верхней и нижней губы. Эти измерения позволили клиницисту определить границу десны и реставрации; на фотографиях это обозначено как «переходная зона».

После выполнения описанных выше этапов было определено положение резцов верхней и нижней челюсти и подвижность верхней и нижней губы. Эти измерения позволили клиницисту определить границу десны и реставрации; на фотографиях это обозначено как «переходная зона».

Первый слой изображения включал цифровой дизайн улыбки на основе фотографий, вид улыбки пациента (рис. 1), вид при ретракции (рис. 4), вид сбоку и вид на 12 часов. Вид сбоку использовался для оценки «линии E» (линии от кончика носа до точки pgn мягких тканей) и носогубный угол.

Второй слой изображения представлял собой внутриротовое сканирование (файл STL) верхней и нижней челюсти. Третий слой изображения включал сканирование всего зубного ряда с радиографическим маркёром. Четвертый слой изображения состоял из КЛКТ с рентгенологическим маркёром на протезе, установленном в полости рта.

После того, как в центре планирования были объединены все слои, врач мог выполнить контурирование кости и планирование имплантации. На верхней челюсти для скрытия переходной зоны необходимо было уменьшить высоту кости. Как показано на рис.9-11, уменьшение высоты кости в области зуба 1.1 облегчило бы установку имплантата, так как это увеличило бы ширину кости. Синяя линия на рис.11 показывает, что уровень кости находился примерно в 13 мм от режущего края зуба 1.1. На нижней челюсти для скрытия переходной зоны кость нужно было редуцировать примерно до 18 мм от режущего края зуба 4.3 (рис. 12–14). Имплантация All-on-4 на верхней и нижней челюсти была возможна вследствие адекватного реставрационного пространства у этого пациента (рис. 12-14) и дала бы возможность заменить отсутствующие твердые и мягкие ткани и скрыть переходную зону за губами.

Рис. 9. Путем объединения фотографии улыбки Дюшенна, внутриротового сканирования и КЛКТ верхней челюсти, планирование установки имплантата верхней челюсти было проведено с учётом эстетики лица.

Рис. 10. Путем объединения фотографии улыбки Дюшенна, внутриротового сканирования и КЛКТ верхней челюсти, планирование установки имплантата верхней челюсти было проведено с учётом эстетики лица.

Рис. 11. Путем объединения фотографии улыбки Дюшенна, внутриротового сканирования и КЛКТ верхней челюсти, планирование установки имплантата верхней челюсти было проведено с учётом эстетики лица.

Рис. 12. Путем объединения фотографии при разговоре пациента, интраорального сканирования и КЛКТ нижней челюсти, было начато планирование имплантации на нижней челюсти.

Рис. 13. Путем объединения фотографии пациента при разговоре, интраорального сканирования и КЛКТ нижней челюсти, было начато планирование имплантации на нижней челюсти.

Рис. 14. Путем объединения фотографии пациента при разговоре, интраорального сканирования и КЛКТ нижней челюсти, было начато планирование имплантации на нижней челюсти.

Этап 3: имплантация на основе шаблонов и немедленное протезирование

Клинические шаблоны были изготовлены Центром планирования DSD в соответствии с цифровым планированием и состояли из четырех частей: базового шаблона (рис.15), шаблона для пинов, шаблона для имплантации (рис.16) и гибридного временного шаблона (рис.17). Врач припасовал базовые шаблоны для протезирования верхней и нижней челюсти в полости рта. Базовые шаблоны были стабилизированы над оставшимися зубами и фиксированы штифтами к костям верхней и нижней челюсти. Далее были удалены оставшиеся зубы, и базовый шаблон использован в качестве редукционного костного шаблона для удаления обозначенного количества кости. Шаблон для имплантации был помещён поверх основного шаблона и шаблона для пинов для более точной имплантации на верхней и нижней челюсти. Имплантаты Astra Tech® EV (Dentsply Sirona, dentsplysirona.com) были установлены во фронтальной области, а имплантаты Astra Tech® Profile (Dentsply Sirona) были выбраны для боковых отделов для предупреждения редукции лишней кости и минимизации её резорбции (рис.18). Далее были установлены абатменты SmartFix® (Dentsply Sirona) и временные абатменты, а для фиксации гибридной временной конструкции использовался светоотверждаемый акрил. Пациенту было рекомендовано носить ночью изготовленную мягкую каппу и соблюдать щадящуую диету в течение 8 недель.

Рис.15. Основной шаблон перед фиксацией на кости.

Рис.16. Шаблон для имплантации, который должен устанавливаться поверх основного.

Рис.17. Временная конструкция должна припасовываться поверх основного шаблона после имплантации и фиксироваться на временных абатментах.

Рис.18. Рентгенограмма после имплантации All-on-4 на верхней и нижней челюсти.

Этап 4: Провизорные протезы

После 6 месяцев остеоинтеграции пациент был доволен внешним видом и функцией временной реставрации (рис. 19). Депрограмматор Kois (Kois Center) был изготовлена непосредственно в полости рта на небной поверхности зубов 1.1 и 2.1 (рис.20). Депрограммирование проходило 1 час, и регистрация прикуса (Harvard Bite, Harvard Dental International, harvard-dental-international.de) был передана лаборатории для изготовления окончательного протеза (рис. 21). Был сделан оттиск поливинилсилоксаном (PVS) методикой открытой ложки (Imprint ™, 3M Oral Care, 3m.com) при шинированных трансферах.

Рис.19. Вид пациента после операции с провизорной гибридной реставрацией.

Рис.20 Платформа депрограмматора Койса была смоделирована на нёбной поверхности зубов 1.1 и 2.1.

Рис.21. Изготовление поливинилсилоксанового фиксатора окклюзии после депрограммирования.

Функциональные движения были определены после размещения пациента в вертикальном сидячем положении. Его попросили прикусить артикуляционную бумагу толщиной 200 мкм (Bausch, bausch.com) и сомкнуть боковые зубы до максимального контакта. Лингвальная поверхность верхних резцов корректируются до тех пор, пока артикуляционной бумагой не будут отмечаться точки контакта во время накусывания. В лаборатории лингвальные поверхности временной конструкции будут использоваться в качестве вспомогательного средства при создании окончательной реставрации.

Этап 5: Окончательные реставрации

Каркасы финальных протезов были изготовлены из Pekkton® (Anaxdent North America, anaxdentusa.com), – высокоэффективного полимера с модулем упругости, аналогичным модулю упругости естественных зубов и кости, и разработанного для распределения напряжения и ударных нагрузок. Индивидуальные коронки были изготовлены согласно параметрам каркаса. Цельные циркониевые коронки (Katana ™, Kuraray Noritake Dental, kuraraynoritake.com) использовались для боковых зубов, а коронки с напеканием e.max® (Ivoclar Vivadent, ivoclarvivadent.com) использовались для фронтальных зубов (рис. 22-24).

Рис.22. Высокопрочный полимер использовался для окончательной конструкции мостовидного протеза.

Рис.23. Вид окончательных реставраций в полости рта.

Рис.24. Вид пациента после тотальной реабилитации на имплантатах.

Заключение

Данный случай иллюстрирует методику системной диагностики, планирования и этапного лечения при тотальном протезировании на имплантатах. Использование анализа параметров лица с контрольными очками, а также цифровой визуализации и измерением дизайна улыбки позволило клиницисту заранее спланировать позицию режущего края, переходной зоны и подвижность губ. Имплантация All-on-4 обеспечила немедленное функционирование и эстетику без трансплантации, что помогло минимизировать боль и отек. Пациент остался доволен прекрасным внешним видом и функцией.

Источник: Aegis Dental Network

Перевод с английского языка Бусько И.И., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG