Уникальные возможности лечения при непосредственной установке имплантатов и немедленной их нагрузке

Имплантологическое лечение обеспечивает прогнозируемую и надежную реабилитацию пациентов с симптомами полной или частичной адентии, восстанавливая при этом не только функциональные параметры окклюзии, но в эстетический профиль улыбки. Профессор Бранемарк в своих исследованиях представил врачам-клиницистам новый доказательный подход к имплантологической отрасли, который базировался на основных биологических принципах ремоделирования костной ткани в процессе удаления зубов и ее перестройки во время функционирования протетических конструкций с опорой на интраоссальные титановые элементы.

Уникальные возможности лечения при непосредственной установке имплантатов и немедленной их нагрузке

Вопрос немедленной имплантации с одновременной установкой провизорных конструкций или без таковых широко описан во многих научных и клинических публикациях, так что авторы данной статьи пришли к выводу, что целесообразным будет резюмировать существующие мнения последних 26 лет о перспективах и проблемах немедленной имплантации, и последних 13 лет относительно немедленного временного протезирования с опорой на такие имплантаты. И пока полный и глубокий отчет ретроспективного анализа имеющихся данных находится на стадии доработки, мы хотели бы представить короткое резюме относительно вопроса немедленной имплантации и смежных с ним клинических аспектов лечения.

В данной статье рассмотрены протоколы провизорного протезирования сразу же после немедленной имплантации и особенности хирургической техники оперативного вмешательства, которые, согласно достаточному количеству доказательных данных, демонстрируют более чем успешные результаты лечения пациентов после потери их собственных зубов.

Материалы и методы

С февраля 1988 года имплантологические процедуры, выполняемые автором данной статьи, документировались в программном компьютерном модуле Implant Tracker, в котором за это время накопилась информация о 13630 случаях имплантации, из которых в 2056 был реализован протокол немедленной имплантации с немедленной фиксацией провизорных конструкций, а в 5284 – немедленная имплантация с отстроченным протоколом нагрузки. Именно эти клинические случаи и стали предметом дальнейшего анализа.

Каждый из имеющихся в электронной базе файлов состоял из следующих данных: даты вмешательства; общесоматического и стоматологического анамнеза пациента; описания области имплантации; информации о наличии или отсутствии инфекционного поражения; описания процедуры экстракции зубов; параметров размера и типа установленных имплантатов; описания протокола твердо- или мягкотканной аугментации; деталей протокола немедленной нагрузки; даты повторного визита, на котором был подтвержден процесс осстеоинтеграции; описания случаев неудачных результатов лечения; данных о состоянии протетических конструкций, оценка которых проводилась в ходе контрольных визитов.

В базе также хранились снимки, сделанные до вмешательства, в ходе оперативной манипуляции, а также в процессе динамического наблюдения за пациентом. В дополнение к ним имелись еще и дентальные рентгенограммы, сделанные в разное время для оценки состояния костной ткани и ее изменений на протяжении всего периода реабилитации.

В ходе реализации протокола немедленной имплантации с последующей нагрузкой были использованы имплантаты разного дизайна: конические с шероховатой поверхностью и разным шагом резьбы; с трехлопастным или коническим внутренним соединением, а также с функцией переключения платформ; с цементной, а также с винтовой фиксацией протетических супраконструкций.

В ходе всех аугментационных процедур был использован костный аллотрансплантат в форме деминерализованного лиофилизированного материала с размером частиц от 300 до 500 мкм.

Временные протезы для немедленных реставраций также фиксировались различными способами - винтовой или цементной фиксацией, замещая при этом в разных случаях от одного до нескольких зубов. В случаях цементной фиксации автором были выполнены все мероприятия для профилактики попадания цемента в поддесневое пространство, а, следовательно, и для предупреждения всех возможных осложнений, связанных с действием данного фактора. Большинство временных реставраций были зафиксированы именно с помощью цемента и выведены из окклюзионной нагрузки.

В программном обеспечении, таким образом, были задокументированы все данные о пациенте от момента его обращения и до повторных визитов с целью контроля состояния ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.

Процедура немедленной имплантации не проводилась в тех случаях, когда врачу не удавалось добиться соответствующего уровня стабильности интраоссального элемента после экстракции зубов и ревизии лунки, а протокола немедленной нагрузки, в свою очередь, избегали в тех случаях, когда не удавалось достичь стабильности имплантата менее чем на 30 Нсм. Сила торка регистрировалась при помощи программного блока еще в момент проведения остеотомии, таким образом, врачу удавалось максимально адекватно подготовить имплантационное ложе к торку более чем 30 Нсм, несмотря на имеющиеся параметры качества костной ткани резидуального гребня.

Хирургический протокол

В ходе исследования все оперативные вмешательства проводились одним стоматологом-хирургом, ортопедический же этап лечения обеспечивали ряд других врачей-стоматологов. Протоколы хирургического вмешательства предусматривали сначала проведение безлоскутной атравматичной экстракции зубов таким образом, чтобы ни в коем случае не нарушить целостности мягких тканей и сосочка с вестибулярной стороны, и последующую тщательную ревизию лунок для оценки параметров костной ткани. В области многокорневых зубов и в случаях анкилоза корней проводили предварительную их сепарацию, а адекватность выполнения процедуры экстракции проверяли посредством анализа прицельных рентгенограмм. При дефиците объема твердых тканей лунки проводили их реконструкцию с использованием костного трансплантата без дополнительной сепарации мягкотканного гребня. В случаях лабиальных фенестраций костный трансплантат запаковывали в область дефекта с боку альвеолы, после чего в костном заменителе формировали своеобразную лунку последним препаровочным сверлом для последующей установки трансплантата. Имплантаты были установлены в наиболее протетически и эстетически выгодной позиции с достаточным уровнем стабилизации в области апикальной части альвеолы. После достижения необходимого торка в корональной части имплантата фиксировали или провизорную конструкцию, или же формирователь десен, который обеспечивал не только поддержку мягких тканей, но и ретенцию костного трансплантата и кровяного сгустка. Нанесение цемента на аналог в случаях протезирования конструкциями с цементной фиксацией проводилось вне полости рта для избежания риска его попадания в поддесневое пространство. В послеоперационном периоде пациентам были назначены антибиотики и анальгетики, а также проведен инструктаж относительно особенностей диеты и поддержки гигиены полости рта. Удаление швов проводилось через 2 недели, а проверка состояния осстеоинтеграции через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 5-6 на нижней.

Результаты:

С февраля 1988 по декабрь 2015 года у 5521 пациента было установлено 13630 имплантатов (3159 женщин и 2362 мужчин).

7340 из этих имплантатов были установлены согласно немедленному протоколу в лунки удаленных зубов у 4270 пациентов (2417 женщин и 1853 мужчин).

2056 из этих имплантатов сразу же были нагружены в то же клиническое посещение у 1151 пациента (902 женщин и 249 мужчин).

у 5284 имплантатов нагрузка проводилась согласно отсроченному протоколу у 3119 пациентов (1767 женщин и 1352 мужчин).

Распределение проведенных аугментационных процедур в области 2056 имплантатов имело следующую картину:

установка костного трансплантата и мембраны – в 2 случаях;

установка лишь костного трансплантата – в 91 случае;

установка лишь барьерной мембраны – в 0 случае;

отсутствие необходимости в каких-либо реконструктивных манипуляциях – в 1963 случаях.

Эффективность дентальной имплантации определялась успешной осстеоинтеграцией имплантатов, адекватной регенерацией костной ткани, устойчивым состоянием мягких и твердых тканей в процессе нагрузки, соответствующим эстетическим профилем. Успешность имплантатов, установленных непосредственно в лунки удаленных зубов, составляла – 95,1%; успешность имплантатов, установленных непосредственно в лунки удаленных зубов с немедленной последующей нагрузкой – 95,0%; и с отстроченным протоколом нагрузки – 94,9%. Среднее время наблюдения составляло 5 лет, при этом максимальное время наблюдения пациентов с немедленной нагрузкой соответствовало 13 годам, а с отсроченным протоколом нагрузки – 26 лет.

Клинический случай № 1

63-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по причине сильной боли при накусывании в области 19 зуба (фото 1). Клинически была зарегистрирована боль при перкуссии и значительная глубина пародонтального кармана с медиальной стороны корня. После проведения инфильтрационной анестезии, зуб сегментировали и экстрагировали минимально травматичным путем, после чего провели ревизию лунки и установку имплантата (фото 2). Имплантат был зафиксирован в кости при торке свыше 45 Нсм. Перед установкой провизорной конструкции на ее внутреннюю поверхность вне полости рта нанесли цемент, чтобы предупредить его попадание в десневую борозду при выполнении аналогичной манипуляции непосредственно в полости рта, после чего проверили, чтобы коронка была зафиксирована в инфраокклюзии (фото 3). В данном клиническом случае дополнительно не использовали ни костный трансплантат, ни шовный материал, область лунки была загерметизирована конструкцией временной коронки (фото 4 и фото 5). В послеоперационном периоде пациентке были предписаны антибиотики и предоставлены рекомендации относительно особенностей диеты и гигиены полости рта. Через 4 месяца была подтверждена осстеоинтеграция имплантата, снят оттиск, через две недели после получения которого пациентке была зафиксирована уже окончательная коронка. Рентгенологические и клинические результаты лечения через 1 год после вмешательства представлены на фото 6 и 7, и подтверждают полную функциональность и эстетичность установленной конструкции.

Фото 1. Клинический случай №1: рентгенограмма 19 зуба до вмешательства.

Фото 2. Вид имплантата в области 19 зуба с установленным временным абатментом.

Фото 3. Припасовка естественной коронки к временной коронке вне полости рта.

Фото 4. Рентгенограмма имплантата в области 19 зуба с временной конструкцией.

Фото 5. Временная реставрация в области 19 зуба в позиции инфраокклюзии.

Фото 6. Рентгенограмма через год после вмешательства.

 Фото 7. Клинический вид области имплантации с коронкой на месте 19 зуба.

Клинический случай № 2

67-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью в ургентном порядке по поводу плохого запаха и привкуса в области 12 зуба, которые были зарегистрированные на повторном визите у врача-гигиениста (фото 8 и фото 9). После выполнения анестезии провели фрагментацию имеющейся мостовидной конструкции (фото 10), оставляя при этом нетронутым 14 зуб. После удаления корня 12 зуба, его лунка была тщательно очищена для удаления всех возможных остатков грануляционного поражения. Затем обеспечили установку и фиксацию дентального имплантата под торком в 45 Нсм. Для достижения адекватного профиля десен также провели дополнительную коррекцию мягких тканей в области консольной части протеза на месте 13 зуба, после чего в данном участке был установлен еще один имплантат под аналогичной силой торка. Фиксация провизорной конструкции проводилась на интраоссальную конструкцию в области 12 зуба, в то время как над имплантатом в области 13 зуба находилась консольная часть протеза (фото 11 и фото 12). Фиксацию временной реставрации выполняли в позиции инфраокклюзии (фото 13). Функция временных конструкций также заключалась в защите области имплантации, поскольку ни швы, ни дополнительный костный трансплантат в ходе лечения в данном клиническом случае использованы не были. В послеоперационном периоде пациентке были предписаны антибиотики и предоставлены рекомендации относительно особенностей диеты и гигиены полости рта. После подтверждения адекватной осстеоинтеграции через полгода (фото 14) больная была направлена к своему лечащему врачу для проведения протетического этапа лечения. Имплантаты были восстановлены посредством коронок с цементной фиксацией, причем в области титанового инфракостного элемента был реализован протокол переключения платформ с диаметра 6 мм до 5 мм (фото 15 и фото 16).

 Фото 8. Клинический случай №2: смещение коронки 12 зуба в сторону корня.

Фото 9. Клинический случай № 2: рентгенограмма.

Фото 10. Клинический вид после частичного удаления протеза..

 Фото 11. Вид удаленного 12 зуба с периапикальным гранулированным поражением

Фото 12. Вид временных коронок.

Фото 13. Рентгенограмма после имплантации в области 12 и 13 зубов.

Фото 14. Вид области имплантации через полгода после вмешательства.

Фото 16. Рентгенограмма с окончательными реставрациями в области 12 и 13 зубов (переключение платформы в области имплантата на месте 12 зуба).

Клинический случай № 3

42-летний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу нестабильной мостовидной конструкции в области 6-9 зубов, зафиксированной на пародонтально скомпрометированных зубах (фото 17-19), и эндодонтически пораженного 10 зуба. Зубы 6, 9 и 10 были удалены, лунки очищены, а область десен в зоне отсутствующих 7 и 8 зубов была откорректирована для достижения оптимального эстетического профиля с симметрическим участком челюсти. Установленные дентальные имплантаты были зафиксированы с силой торка до 45 Нсм (фото 20). Фиксация временных коронок проводилась по вышеописанному алгоритму. В послеоперационном периоде пациентке были предписаны антибиотики и предоставлены рекомендации относительно особенностей диеты и гигиены полости рта. После подтверждения адекватной осстеоинтеграции через полгода (фото 20-23) были установлены специальные абатменты, а область имплантации отсканировали для дальнейшего протезирования. Рентгенологический и клинический вид окончательных реставраций представлен на фото 24-26.

Фото 17. Клинический случай №3: мостовидная конструкция на месте 6-9 зубов.

 

Фото 18. Клинический случай №3: мостовидная конструкция на месте 6-9 зубов.

Фото 19. Клинический вид мостовидной конструкции на месте 6-9 зубов.

Фото 20. Вид имплантатов в области 6-10 зубов через полгода после вмешательства. 

Фото 21. Вид имплантатов в области 6-10 зубов через полгода после вмешательства.

Фото 22. Вид временных коронок.

 Фото 23. Вид мягких тканей через полгода после имплантации.

Фото 24. Рентгенограмма после фиксации окончательных коронок.

Фото 25. Рентгенограмма после фиксации окончательных коронок.

     

Фото 26. Клинический вид после фиксации окончательных коронок.

 

Обсуждение

 

Замена дефектных зубов конструкциями с опорой на дентальные имплантаты в наше время является весьма распространённой минимально инвазивной процедурой. Целью данного исследования была оценка эффективности протокола немедленной имплантации с сопутствующей немедленной нагрузкой на основе 2056 установленных имплантатов. Удаление проблемных зубов во всех случаях проводилось без дополнительного формирования лоскута, а после установки титановых инфраконструкций на них были зафиксированы провизорные реставрации. Каждому пациенту после вмешательства были детально объяснены все особенности гигиены ротовой полости, связанные с наличием временных коронок и установленных эндоосальных элементов. В двух случаях пациентам все уже удалось вывихнуть имплантат из-за чрезмерного давления языка в области провизорной реставрации. В послеоперационном периоде большинство пациентов не предъявляли никаких особых жалоб, связанных с болью или дискомфортом. Во многих ситуациях наложение швов было необязательным, поскольку поддержка мягких тканей и костного трансплантата обеспечивалась именно формирователем десен или же временной коронкой. Когда же адекватного контакта между мягкими тканями и поверхностью провизорной реставрации достичь не удавалось, пациентам накладывали викриловые швы. Контрольные визиты после вмешательства были назначены каждые две недели. Аугментационные манипуляции сводились к установке костного трансплантата и барьерной мембраны в 2 клинических случаях (из-за объемного периапикального грануляционного поражения с дефицитом вестибулярной костной стенки), и только костного трансплантата – в 91 (по причине дефицита тканей лунки с вестибулярной или язычной сторон, или из-за наличия фенестраций), во всех остальных ситуациях заживление лунки проходило без каких-либо дополнительных процедур.

 

Никаких значительных отличий между результатами реабилитации с использованием внутреннего или внешнего соединения абатмента, цементного или винтового протокола фиксации, одиночной или множественной имплантации, на верхней или нижней челюсти, а так же в разных их участках обнаружено не было. Хирургические вмешательства, не предусматривающие дополнительной сепарации лоскута, обеспечили повышенную стабильность мягких тканей и десневого сосочка, кроме того, подобные манипуляции более приемлемы для самих пациентов. Согласно проведенному исследованию, успешность немедленной имплантации и последующей немедленной нагрузки в области 2056 участков составляла 95%, что аргументирует надежность и прогнозируемость данного протокола лечения как достаточно эффективного и не компрометирующего полученные результаты в долгосрочной перспективе. Небольшой процент случаев неудачной имплантации в большей мере был обусловлен неадекватной нагрузкой области имплантации со стороны пациента. В ходе немедленной имплантации важную роль играет еще и выбор протетически выгодной позиции имплантата, достичь которой бывает крайне сложно, и лишь в 1% случаев ее параметры были скомпрометированы в ходе данного исследования.

Заключение

Результаты анализа эффективности протокола немедленной имплантации и последующей немедленной нагрузки свидетельствуют об успешности и предсказуемости данного метода лечения. Установка имплантатов сразу же после экстракции является идеальной с точки зрения восстановления и регенерации окружающих мягких и твердых тканей, кроме того, в таких случаях удается добиться уникальных эстетических результатов лечения с минимальным количеством сопутствующих осложнений. Временная реставрация или же формирователь десен представляют собою отличную основу для формирования профиля мягких тканей, защиты области имплантации и аугментации от внешних раздражающих факторов. Непосредственная имплантация также минимизирует количество необходимых оперативных вмешательства, тем самым, обеспечивая повышенный комфорт пациента в процессе реабилитации. Сокращение объема оперативных вмешательств, установка эстетической конструкции в то же посещение, исключение необходимости сепарации мягких тканей – все это делает процедуру немедленной имплантации максимально адаптированной для пациентов и более оптимизированной для самих врачей-стоматологов.