Установка штифтов и использование множественных штифтовых конструкций

Когда следует использовать штифт?

Штифты предназначены для фиксации реставраций, когда оставшейся структуры зуба недостаточно для коронки. Исследования показали, что одного правильно установленного штифта достаточно для удержания коронки. В этой статье мы не будем рассматривать спорный вопрос об оптимальной длине штифта, а сосредоточимся на его установке.

До сих пор существует много дезинформации о функции штифта. Установка штифтов НЕ укрепляет зубы во всех случаях, кроме самых крайних (да, штифты могут быть использованы для "укрепления" несформированных зубов, зубов с резорбциями и в случаях, когда структура корня сильно нарушена. Однако это исключения, а не правило, и уж точно не самые частые случаи применения штифтов, которые я наблюдаю).

Необходимость обработки штифтового пространства для разумного размещения того, что во многих случаях является сборным штифтом, всегда "стоит" дентина. "Винтовые" штифты вызывают еще большую нагрузку на корень и имеют соответствующее название. Литые штифты (хотя они хорошо подходят) подвергались критике за их связь с высоким уровнем перелома корня во фронтальных зубах. Но их по-прежнему предпочитают во многих специализированных ортопедических клиниках.

В руках исключительно опытных врачей (например, ортопедов, выполняющих сложную "спасательную" работу) почти все может работать в течение определенного времени, при условии осторожного и продуманного использования.

В этой статье я хотел бы рассмотреть более рутинную установку штифтов.

РЕШЕНИЯ ОБ УСТАНОВКЕ ШТИФТОВ

Моей главной задачей как эндодонтиста является проведение предсказуемой успешной эндодонтии. Однако бывают случаи, когда эндодонтическое лечение не приносит успеха. Обычное перелечивание имеет достаточно хороший процент успеха, хотя, конечно, не такой высокий, как первоначальное консервативное лечение.

В зависимости от конкретного случая и обстоятельств, я часто говорю пациентам, что прогноз нехирургического повторного лечения составляет около 75-80% успеха. Те случаи, которые не поддаются консервативному лечению, должны лечиться хирургическим путем. Поскольку ни один метод лечения не является на 100% успешным, я считаю, что при проведении эндодонтического лечения всегда следует признавать возможность того, что в будущем может потребоваться повторное лечение.

Необходимо приложить все усилия, чтобы:

(1) провести перелечивание с наименьшим ущербом для зуба

(2) свести к минимуму возможность необходимости хирургического вмешательства.

Это означает подготовку мест для штифтов в каналах, которые имеют самый высокий процент успеха.

По возможности следует избегать установки штифтов в каналах, где хирургическое вмешательство может привести к серьезному нарушению структуры зуба. Откровенно говоря, при хорошем дизайне культи, правильных поднутрениях в полости зуба и правильном выборе материала, штифты стоит устанавливать только в тех зубах, где надкорневые ткани зуба очень ограничены.

Большинство исследований также показали, что именно феррул (НЕ штифт) способствует окончательной фиксации коронки. Эта философия может противоречить некоторым мнениям ортопедов, которые, кажется, предпочитают устанавливать штифты для минимизации окклюзионной нагрузки или для наилучшего использования оставшейся структуры зуба.

Я всегда считал, что три наиболее важных фактора, которые в конечном итоге определяют исход дела, это (по порядку)

1) состояние периодонта

2) состояние корневых каналов

3) реставрация.

Без адекватного состояния периодонта эндодонтические и реставрационные результаты бессмысленны. Аналогично, при периодонтально здоровом зубе с неуспешным эндодонтическим лечением реставрация зуба также не имеет значения, поскольку зуб может быть симптоматичным и не функционирующим в полном объеме.

Наконец, если и периодонтальные, и эндодонтические условия благоприятны, качество реставрационного лечения (и ведение пациента) обычно определяет успех.

В этих условиях штифт также обладает наибольшей гибкостью. Именно эту область установки штифтов во время реставрации я хочу обсудить.

Верхнечелюстные моляры

Следует использовать нёбный корень, главным образом потому, что он обычно имеет наибольшую толщину, относительно прямой в корональной трети, имеет высокий уровень эндодонтического успеха и меньший риск перелома в случае необходимости извлечения штифта.

При выборе штифта в верхнечелюстных молярах необходимо всегда помнить, что нёбные корни обычно искривляются в щечную сторону, особенно в апикальной трети. При неправильной глубине и размере штифта в этих каналах существует риск нёбной перфорации при слишком глубокой установке или ленточной перфорации щечной стенки при использовании слишком толстого штифта.

Это крайне сложно обнаружить рентгенографически, поскольку на обычной пленке штифт может выглядеть идеально центрированным в канале. Для проверки необходимо провести компьютерную томографию.

Единственным признаком на прицельной рентгенограмме может быть рентгенопрозрачность фуркации или образование кармана, дренирующего пазуху и/или перкуссионная чувствительность. В некоторых редких ситуациях может быть предпочтительнее использовать щечно-дистальный корень, который часто бывает более прямым. Диаметр штифта в этом случае должен быть консервативным (соответствовать диаметру канала).

Ни в коем случае нельзя использовать щечно-медиальный корень из-за его кривизны, дистальной вогнутости и высокого риска перфорации. Установка штифта в MB1 также может повлиять на попытки нехирургического лечения, когда MB2 пропущен (особенно если каналы соединены). Невозможность лечения MB2 является одной из наиболее распространенных причин неудач традиционной эндодонтии верхнечелюстных моляров.

Верхнечелюстные премоляры

С точки зрения строгой эндодонтии, при наличии двух корней у верхнечелюстных премоляров штифт следует устанавливать в щечный канал, если это возможно. Это объясняется тем, что в случае неудачи лечения можно будет консервативно перелечить нёбный канал. В то время как на щечном можно будет использовать хирургическое лечение.

При лечении первых премоляров необходимо соблюдать осторожность из-за мезиальной вогнутости. Большой процент этих зубов подвергаются периодонтальному поражению из-за трещин мезиального краевого гребня, которые распространяются вниз по мезиальной стороне в фуркацию. Агрессивная установка штифтов может усугубить трещины в этой области.

Установка штифтов в нёбном корне часто означает резекцию совершенно хорошего щечного корня для получения хирургического доступа к неудачно леченному нёбному корню.

Щечный корень всегда легче найти и подготовить. В этом случае длина здорового нёбного корня сохраняется. Аналогичное правило можно использовать в случае зубов нижней челюсти  с щечными и язычным каналами.

Нижнечелюстные моляры

В случае нижнечелюстных моляров следует любой ценой избегать размещения штифта в мезиальный корень. Этот корень часто имеет вогнутость на дистальной стороне, которая может быть плохо видна на рентгенограмме. Оценка толщины корня в этой области может быть затруднена при использовании прицельных рентгенограмм. Именно поэтому КЛКТ-исследование стало обыденностью в практике эндодонтиста.

Это одна из наиболее распространенных причин поражения фуркации после лечения в случае внешне успешного эндодонтического лечения с последующим неправильным восстановлением зуба.

Резцы и клыки верхней челюсти

Эти зубы представляют минимальный риск из-за их относительно округлой формы, достаточной толщины дентина и симметрии. Большинство проблем, возникающих в этих зубах, связаны с неправильным выбором размера штифта и угловым расположением штифта. К счастью, большая часть таких перфораций располагаются вестибулярно и часто могут быть исправлены хирургическим путем, если они не вызывают сопутствующих периодонтальных проблем.

Из-за относительно небольшого размера корней выбор размера штифта в боковых резцах особенно важен.

Резцы нижней челюсти

Резцы нижней челюсти часто имеют форму цифры 8 в поперечном сечении. Многие из них имеют два канала. Необходимо серьезно рассмотреть риск установки штифтов в эти тонкие корни. 

Выбор размера штифта имеет решающее значение. Врачи должны быть полностью уверены в эндодонтическом лечении, прежде чем приступать к установке штифта, поскольку установка штифта часто приводит к хирургическому вмешательству в случае неудачи эндодонтического лечения.

Эндодонтическое перелечивание перед установкой штифта: да или нет?

Прежде, чем приступить к установке любого штифта, необходимо провести критический анализ эндодонтического лечения. Периапикальная рентгенография и/или компьютерная томография должны выявить любые апикальные или латеральные поражения. Также необходимо исследовать качество, плотность и положение корневой обтурации.

Необходимо также рассмотреть латеральные каналы, которые могут быть затронуты препарированием.  При наличии явно заполненного бокового канала следует предпринять все попытки, чтобы избежать нарушения эндодонтического герметизма бокового ответвления при препарировании.

Препарирование под штифт должно быть ограничено уровнем, корональным по отношению к дополнительному каналу, или для установки штифта должен быть выбран другой канал. Важно помнить, что после установки штифта в случае неудачной эндодонтии потребуется повторная эндодонтия или хирургическое вмешательство. Если есть сомнения, проведите перелечивание перед установкой штифта.

Метод подготовки пространства под штифт

Самый безопасный метод подготовки пространства включает в себя удаление гуттаперчи с помощью термоплагера. Для очистки стенок канала от остатков гуттаперчи можно использовать небольшие боры Gates Glidden. Ни в коем случае не следует использовать боры большого диаметра (такие как расширители Peeso и высокоскоростные спиральные сверла), так как контактируя со всей окружностью каналов они могут привести к риску ленточной перфорации.

Окончательная подготовка штифтового пространства наиболее безопасна при использовании ручных резверток или ручных сверел под параштифты. Эндодонтисты добились весьма многообещающих результатов в запечатывании доступных перфораций с помощью МТА. Однако проблемой при нехирургическом лечении перфорации является доступ к месту перфорации. Часто она находится на боковых поверхностях корня, что может затруднить доступ к месту перфорации, а контролируемое нанесение материала для запечатывания иногда затруднено. Лучшим методом обеспечения успеха является избегание этих тонких участков зуба с помощью штифтовых боров и понимание анатомии корня.

Нетрадиционное использование штифтов

Штифтами можно злоупотреблять.

Штифты не следует использовать через отверстие, сделанное в коронках, чтобы попытаться укрепить или соединить литье с корнем. Тем не менее, иногда ортопеды просят меня подготовить место для штифта через коронку многокомпонентного несъемного протеза. Чаще всего это происходит с очень пожилыми пациентами, когда мы просто пытаемся добиться того, чтобы протезы прослужили до конца их жизни.

В этом случае после завершения эндопротезирования подготавливается штифтовое пространство, ортопед устанавливает штифт и пытается восстановить периферию коронки или кариозные края коронки как метод соединения ранее кариозных корней с существующими протезами. Это последняя отчаянная попытка в условиях ограниченного времени избежать полной замены моста съемными протезами, которые могут оказаться непосильными для пожилого пациента.

Установка штифта в неповрежденную естественную коронку - это просто недобросовестная практика, но встречается она на удивление часто. В лучшем случае, это фундаментальное непонимание концепции использования штифтов. В худшем случае это злоупотребление руководством по оплате и может неоправданно привести к хирургическому вмешательству.

Сколько штифтов? - Финансовые последствия

С появлением более качественных коровых материалов, повышением прочности связи с дентином и улучшением пломбирования необходимость в установке нескольких штифтов уменьшилась. Установка нескольких штифтов сопряжена с высоким риском перфорации и перелома. Это особенно опасно в случае мезиальных щечных корней верхнечелюстных моляров, мезиальных корней нижнечелюстных моляров и нижнечелюстных резцов.

К сожалению, страховое возмещение часто основывается на количестве установленных штифтов, поэтому у лечащего врача есть очевидный финансовый стимул установить максимальное количество штифтов. Стоматологи должны сопротивляться желанию устанавливать штифты таким образом, независимо от финансовых последствий. Помимо того, что штифты не дают практически никакой дополнительной фиксации, их использование рискует привести к перфорации, увеличивает риск перелома корня и значительно усложняет процесс эндодонтического перелечивания.

Заключение

Штифты являются отличным дополнением к реставрационному арсеналу.

Однако их следует использовать только при недостаточном количестве основных тканей для фиксации реставрации и в ОЧЕНЬ ОГРАНИЧЕННЫХ случаях сильной потери тканей зубов (например, при наружной инвазивной резорбции корня). Правильный выбор штифта учитывает все анатомические переменные, которые влияют на его размер и форму.

Одной из самых больших проблем эндодонтиста является перфорация штифтом. Еще более неприятно, когда зуб был успешно пролечен, но ятрогенно поврежден из-за неправильного выбора или установки штифта.

Ни один врач, проводящий эндодонтическое лечение зуба, не ожидает, что оно будет неудачным. Однако при установке штифта всегда следует учитывать возможную необходимость нехирургического или хирургического эндодонтического перелечивания.

Источник: Еndoexperience.com

Перевод с английского языка Дарьи Ивашкевич для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Юлия Савицкая