Биомеханические аспекты восстановления зубов, пролеченных эндодонтически: систематический обзор литературы – Часть 1. Состав, микро- и макроструктурные изменения

Специфические биомеханические изменения, связанные с потерей витальности зуба и эндодонтического лечения, являются спорными для практикующего врача и подход к ним неоднозначен. Цель первой части этого обзора литературы состоит в представлении обзора современных знаний о структурных изменениях и состоянии после эндодонтического восстановительного лечения. Основной поиск включал в себя систематический обзор базы данных PubMed/Medline за период 1990-2005 год, с использованием отдельных или комбинированных ключевых слов для получения наиболее полного списка литературы; завершением обзора стало ознакомление со ссылками на соответствующие источники. Сообщалось только о незначительных изменениях во влажности тканей и их составе, связанных с потерей витальности или эндодонтическим лечением. Доказано, что потеря витальности с последующим правильным эндодонтическим лечением в ограниченной степени влияет на биомеханическое поведение зуба. И наоборот, прочность зуба снижается пропорционально утрате коронковой части зуба из-за кариозных повреждений или восстановительного лечения. Таким образом, лучший современный подход при реставрации эндодонтически леченного зуба это(1) снизить потерю тканей, особенно в пришеечной зоне так, чтобы можно было создать феррул эффект,(2) использовать адгезивную подготовку как на корневой , так и на коронковой части для укрепления оставшейся структуры зуба и оптимизации стабильности и удержания реставрации, а так же (3) использовать штифт и культю из материалов с физическими свойствами, близкими к натуральному дентину, из-за ограничений адгезивных процедур. (Квинтэссенция 2007; 38:733–743).

Ключевые слова: эндодонтическое лечение, девитальный зуб, штифт и культя, биомеханика зуба, прочность зуба.

Биомеханические нарушения восстановленных девитальных зубов сегодня по-прежнему являются критической проблемой в реставрационной и ортопедической стоматологии. Кроме простых эндодонтических или ортопедических осложнений, такие нарушения связаны с микроподтеканием, рецидивирующим кариозным поражением, трещинами, и переломами корня. В такой ситуации, как минимум требуется замена реставрации, или же зуб неизбежно будет подлежать удалению. Решение врачей относительно выбора материалов или реставрационной технике усложняется из-за большого количества существующих вариантов; на самом деле, почти каждый стоматологический материал до сих пор использовался для реставрации эндодонтически леченых зубов, с использованием прямой или косвенной техники. Более того, соответствующая литература указывает на отсутствие принятых клинических стандартов и консенсуса относительно оптимального способа восстановления девитальных зубов. На самом деле большой выбор методов оценки приводит к противоречивым выводам, главным образом потому что протоколы исследования обычно изучают только один из аспектов поведения реставрации или имеют низкое методологическое качество. В этой области, как и во многих  других областях стоматологии,  необходим систематический обзор существующей литературы, чтобы помочь врачу в принятии научно обоснованного решения о лечении.

Цель первой части обзора состоит в том, чтобы подчеркнуть состав и структурные изменения, возникающие в результате потери жизнеспособности пульпы, проведения эндодонтического лечения и выполнения различных реставраций; объединенные результаты и выводы наиболее актуальных исследований проведенных in vitro приведут к основным рекомендациям по выбору материала и метода лечения девитальных зубов.

Метод проверки

Стратегия поиска включала обзор базы данных PubMed/Medline для стоматологических журналов,  с использованием следующих основных ключевых слов: девитальный зуб/зубы, эндодонтически леченый зуб/зубы, депульпированный зуб/зубы, штифт  и культя, восстановление опоры, эндокоронки и корневой дентин. Эти основные ключевые слова использовались отдельно или в сочетание со второстепенными ключевыми словами: литературный  обзор, сопротивление разрушению, адгезия, циклическая нагрузка, усталость и анализ методом конечных элементов. Систематический обзор охватывал литературу в периоде с 1990 по 2005 год. Ознакомление со ссылками на соответствующие документы (ссылки на ссылки) завершило обзор. Несколько старых, но основных ссылок были извлечены из база данных литературы и преднамеренно включены в этот обзор. Отчеты и выводы отдельных исследований были классифицированы  и проанализированы в соответствии с исследуемыми параметрами или гипотезами:

• Состав дентина
• Физические характеристики дентина или реставрационного материала
• Сопротивление на излом, жесткость зуба и другие монотонные механические испытания
• Моделирование напряжения с использованием поляризационно-оптических исследований и анализа методом конечных элементов.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С
ПОТЕРЕЙ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ПУЛЬПЫ ЗУБА ИЛИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ

Изменения в биомеханических характеристиках зуба после эндодонтического лечения могут быть связаны с преобразованиями, происходящими в разных структурах зуба :  тканевой состав, микро- и макроструктура дентина  и строение зуба.

Состав ткани

Потеря витальности сопровождается изменением содержания влаги в зубах, которое оказывает незначительное влияние на мо­дуль Юнга и пропорциональный предел. Однако, прочность на сжатие и растяжение не связаны с изменением содержания воды в зубе. Потеря влаги (9%) связана с изменениями происходящими в свободной воде, но не в связанной воде. Только одно исследование не показало никакой разницы в содержании влаги между витальным и девитальным зубом. Никаких различий не было обнаружено в  поперечных связях коллагена  витального и девитального дентина. Других признаков химических изменений в результате удаления пульпы зуба нет.

Гипохлорит натрия и хелаты, такие как этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА),
циклогексан-диаминтетра-уксусная кислота (ЦДТА) и этиленгликольдиаминтетрауксусная кислота (ЭГТА), а также гидроксид кальция обычно используются для орошения каналов и их дезинфекции, взаимодействуя с корневым дентином, или с минеральным компонентом (хелаты) или с органическим субстратом (гипохлорит натрия). Хелаты с помощью комплексообразования  в основном связывают кальций, а также влияют на неколлогеновые  белки, что приводит к эрозии дентина и его размягчению. Гипохлорит натрия оказывает протеолитическое действие. Предполагают, что он фрагментирует длинные пептидные цепи, например, коллаген.

Физические характеристики дентина

Микротвердость и эластичность перитубулярного и интертубулярного дентина различны, а также на них влияет расположение в пределах зуба (изменения наблюдаются от дентиноэмалевого соединения до плащевого дентина); перитубулярный дентин имеет модуль упругости 29,8 ГПа, тогда как данный показатель у интертубулярного дентина колеблется в пределах 17,7 ГПа, (близко к пульпе) и 21,1 ГПа (близко к поверхности).

Большая часть дентина, если не вся,  становится менее твердой по мере приближения к пульпе. Это может быть связано с изменением твердости интертубулярного дентин.

Ранее считалось, что модуль упругости дентина колеблется от 16,5 до 18,5 ГПа. Однако недавние измерения Модуля Юнга с использованием нового оптического измерительного прибора дали более низкие значения (10,4± 2,9 ГПа); кроме того, обзор литературы Kinney и др. сообщил о больших вариациях модуля упругости дентина. Различия также были обнаружены между статическими (8,6 ± 0,86 ГПа) и динамическими (от 14,3 до 15,8ГПа) измерениями модуля упругости. Разница в количестве и диаметре дентинных трубочек внутри зуба приводит к изменениям в минеральной плотности , а также к отличиям в  свойствах дентина. На самом деле Pashley и др.  представили ряд значений твердости дентина, которые были обратно пропорциональны плотности дентинных канальцев. Измерения ультра микровдавливания также показали более высокие значения твердости и модуля упругости при воздействии сил параллельных канальцам, а не перпендикулярных. Максимальная прочность и прочность на сжатие различаются в зависимости от ориентации канальцев. Предел прочности на растяжение человеческого дентина оценивали прямым растяжением и диаметральным испытанием. Предел прочности при растяжении был наименьший, когда сила растяжения была параллельно ориентации канальцев, показывая
влияние микроструктуры дентина и анизотропии ткани. Литература, тем не менее, не устанавливает возможного влияния тканевого созревания/старения и связанного с ними уменьшения диаметра и количества канальцев  на физические свойства дентина.

Различия в микрозначениях твердости  между витальным и девитальным дентином симметричных зубов через 0,2–10 лет отсутствовали или были незначительны. В литературе не поддерживается широко распространенное мнение о том, что девитальный дентин становится особо слабым  и ломким. Также считается, что прогрессирующее уменьшение объема пульпы, замена первичного дентина вторичным или третичным, может стать причиной снижения устойчивости к разрушению в результате старения девитальных зубов; это предположение также не подтверждается или даже не оценивается в литературе.  

Как упоминалось ранее, продукты, используемые для ирригации и дезинфекции каналов взаимодействуют с минеральным и органическим содержимым, а затем значительно снижают модуль упругости дентина, прочность на изгиб и микротвердость.  И напротив, дезинфицирующие средства, такие как эвгенол и формокрезол увеличивают прочность дентина на растяжение за счет коагуляции белка и хелатирования с помощью гидроксиапатита (эвгенол); однако твердость не подвергается влиянию при обработке последними продуктами.

Прочность на излом и жесткость зуба

Основные изменения в биомеханике зубов связаны с потерей ткани после кариозного процесса, перелома или препарирования полости, включая полость доступа перед эндодонтическим лечением. Потеря структуры зубов во время препарирования полости с использованием консервативного доступа влияет на жесткость зубов всего на 5% ; влияние последующей обработки канала и его обтурации либо приводят к уменьшению сопротивления разрушению  или мало влияет на биомеханику зубов. По логике, подготовка канала  влияет на биомеханику зуба пропорционально количеству удаленной ткани и, возможно, также химическим или структурным изменением с помощью эндодонтических ирригаторов.

Наибольшее снижение жесткости зубов происходит в результате дополнительного препарирования, особенно в результате потери краевых гребней; в литературе сообщается о снижении жесткости зубов на 14-44% и на 20-63% после препарирования окклюзионной и мезиально-окклюзионно-дистальной (МOD) полостей соответственно. Было дополнительно исследовано влияние оставшейся структуры на жесткость и деформацию эндодонтически леченных зубов под нагрузкой; было показано, что полость эндодонтического доступа в сочетании с препарированием MOD приводит к максимальной хрупкости зуба. Глубина полости, ширина и конфигурация пришеечной части являются очень важными факторами, определяющими снижение жесткости зубов и риск перелома. (рис. 1). 

Рис. 1. Сравнение механических изменений в результате эндодонтического лечения и конфигурации полости. (А) Неповрежденный зуб; (B) полость эндодонтического доступа и терапия; (C) размещение штифтов; (D) окклюзионная подготовка; (Е) – консервативная 2-поверхностная подготовка; (F) инвазивная 2- или 3-поверхностная подготовка. Красная линия указывает на изменения в жесткости и сопротивлении разрушению, связанные с вышеупомянутыми конфигурациями   

Доказано, что феррул-эффект и большое количество остаточной ткани в целом повышают устойчивость зуба к перелому. На самом деле считается, что минимальный, необходимый для стабилизации реставрируемого зуба, диаметр феррула 1 мм. Ширина уступа и край коронки, по-видимому, не влияют на прочность на излом.

РЕСТАВРАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА БИОМЕХАНИКУ ЗУБА

Физико-химические свойства реставрационных материалов
Штифты показывают различные модули эластичности в зависимости от направления силы, в случае анизотропных материалов, т. е. штифтов из полимерных волокон, или ведут себя примерно одинаково при различных направлениях деформации с изотропными материалами, такими как металл и керамика. Металлы и керамика, используемые для изготовления штифтов, обладают модулями эластичности, которые заметно выше, чем у дентина (от 110 ГПа для титана до 200 ГПа для нержавеющей стали и от 200 ГПа для циркония до 300 ГПа для оксида алюминия). Обоснованием использования более жестких или прочных материалов всегда было укрепление зуба. Однако в настоящее время эта концепция подвергается сомнению из-за существующих ограничений адгезивной подготовки в корневом канале или между штифтом и фиксирующим цементом. Большие вариации существуют в отношении физической и усталостной устойчивости полимерных штифтов.        Статическое или динамическое поведение полимерных штифтов зависит от состава (типа волокна и плотности), а также от процесса изготовления и, в частности, от качества поверхности раздела смола-волокно. Было продемонстрировано, что штифты, в которых применяется силанизация волокон, гораздо лучше ведут себя при циклических нагрузках. В исследовании in vitro, посвященном изучению физических свойств различных штифтов, был сделан вывод, что идеальная конструкция штифта включает цилиндрическую коронковую часть и коническую апикальную часть.

Физические свойства основного материала также можгут влиять на характеристики супраструктуры протеза. Однако не существует минимальных физических требований к штифтам или реставрационным материалам, которые можно использовать для восстановления опоры девитального зуба; для изготовления штифтов и культей существует растущая тенденция к использованию материалов, механические свойства которых ближе к свойствам тканей зуба.

Прочность на излом, жесткость зуба и другие монотонные механические испытания

В случае литых штифтов и культей точная адаптация повышает сопротивление к разрушению, но вместе с тем увеличивается и тяжесть повреждения корня, которая может привести к удалению зуба. При использовании реставраций из амальгамы или золота на эндодонтически леченых зубах доказано, что лучше перекрывать бугорки, так как это увеличивает жесткость зуба и сопротивление на излом. При отсутствии перекрытия бугров реставрации из полимерного композита с адгезией к дентину и эмали демонстрировали механические свойства (сопротивление на излом и жесткость) намного ближе к неизмененному зубу, чем реставрации из амальгамы. Однако реставрировать эндодонтически леченные зубы с 2 или 3 поверхностными полостями с консервативным доступом, без покрытия бугров, пока не считается целесообразным.

При сравнении сопротивления на излом зубов, реставрированных циркониевой керамикой и полимерно-волокнистыми штифтами, была выявлена более высокая резистентность зубов, восстановленных волокнистыми штифтами; кроме того, зубы с керамическими штифтами разрушались в основном из-за переломов штифтов и корней, в то время как в других образцах наблюдались только переломы коронковой части конструкции. В другом исследовании не было обнаружено различий в сопротивлении на излом различных систем штифтов и культей, но снова наблюдалась более высокая частота критических переломов корней при использовании керамических штифтов. Newman и соавт. сообщили, что устойчивость к разрушению зубов, восстановленных золотыми штифтами, была выше, чем у зубов, восстановленных полимерно-волокнистыми штифтами; но вместе с тем более тяжелые переломы наблюдались в зубах с металлическими штифтами. Параллельные штифты так же оказались более благоприятными в отношении характера перелома корня. Ортопедические конструкции из титановых штифтов с композитной культей показали наибольшую устойчивость на излом, за ними следуют штифты из кварцевого волокна и стекловолокна, а циркониевые штифты показали наименьшее сопротивление; но опять же, критические переломы наблюдались только при использовании более жестких металлических и керамических штифтов. Также было доказано, что наличие коронки ослабляет влияние материала штифта при наличии эффекта феррула.

Монотонные тесты были разработаны для оценки влияния различных материалов, комбинаций материалов и методов реставрации на устойчивость зубов к экстремальным нагрузкам; этот подход имитирует очень специфические типы повреждения или напряжения, например, наблюдаемые при травмах, под элементами крепления съемных протезов или штифтами и культей во время удаления временной коронки. Фактически, большинство клинических неудач, приводящих к разрушению материала и тканей зуба, можно отнести к физиологическим жевательным или парафункциональным силам при повторных воздействиях в течение длительного времени, также известных как усталость, которая будет описана во второй части обзора литературы.

Моделирование окклюзионных деформаций и жевательной функции      

На этом уровне предпринимаются попытки моделировать и контролировать, прямо или косвенно, развитие и распределение функциональных напряжений в зубо-реставрационной системе с использованием различных технических и методологических средств.

Поляризационно-оптические исследования. 

Цементированные штифты вызывали меньшую нагрузку, чем штифты с резьбой. Конструкция штифта также оказалась важным фактором в исследованиях фотоупругости. Цилиндро-конические штифты с плоской резьбой и пазами вызвали более благоприятное распределение напряжения с более слабыми краями на вершине, тогда как чисто конические штифты воздействовали как клин при возрастающей нагрузке. В другом исследовании цилиндрические штифты продемонстрировали высокое апикальное напряжение при вертикальной или наклонной нагрузке. Кроме того, чем больше диаметр штифта, тем больше нагрузка на корень.

Относительно влияния на коронковую часть зуба,  было доказано, что более жесткий материал , т. е. литой золотой сплав по сравнению с полимерным композитом, выдерживает большее напряжение в коронковой области, снижая при этом нагрузку в апикальной зоне.

Фотомеханическое исследование, сочетающее в себе фрактографию и фотоупругость, показало, что плоскости концентрации напряжения фотоупругой модели совпадают с плоскостями перелома реставрированных девитальных зубов.

Интересно, что пластичная реакция на распространение перелома наблюдалась во внутреннем дентине, тогда как наружный дентин демонстрировал хрупкую реакцию на распространение перелома; этот вывод согласуется с вышеупомянутым описанием микроструктуры дентина. Однако, поскольку фотоупругие модели не воспроизводят и не имитируют основные физические характеристики тканей зуба и не могут имитировать сложные физико-химические напряжения среды полости рта, они не представляют собой идеального инструмента для моделирования разнообразных взаимодействий между зубными реставрациями и зубным основанием. Этот метод постепенно был заменен анализом метода конечных элементов.

2-мерный анализ методом конечных элементов.

При использовании неадгезивного подхода (золотые штифты и вкладки из литого золота) наибольшая концентрация напряжений появлялась на постдентинной поверхности, в то время как при использовании композитных штифтов и культи, армированных волокном, напряжения возрастали в пришеечной области и демонстрировали самый низкий результат внутри дентина корня. Данный результат проявлялся из-за жесткости композитных штифтов и культи, близкой к жесткости естественного дентина. Напротив, Eskitascioglu и др. объяснили, что большее напряжение передается на опорную кость и структуру корня при использовании штифта и культи из волокнисто-композитного ламината, в то время как большее напряжение накапливается внутри штифта и культи из литого металла (рис. 2а и 2b).

Рис. 2 (а) Распределение напряжения в металлическом основании штифта и культи и остаточной структуре зуба по данным фотоупругости и МКЭ. Штифт цементируется и обычно проникает в корень более апикально. Функциональные напряжения накапливаются внутри фундамента, немного вокруг штифта и далее внутрь канала, вокруг торца штифта; меньше накапливается стресс в пришеечной области по сравнению с волокнистым штифтом, как показано на рис. 2b. Эта конфигурация лучше защищает коронально- цервикальные структуры, но в случае неудачи приводит к тяжелым, не поддающимся лечению переломам корня. (b) Распределение напряжения внутри волокон штифта/композитной основы и остаточной структуры зуба по данным фотоупругости и МКЭ. Штифт связан со стенками канала и менее глубоко проникает в канал. Функциональные напряжения накапливаются в основном вокруг штифта в пришеечной части. Эта конфигурация защищает пришеечную область менее эффективно, но имеет тенденцию предотвращать неизлечимый перелом корня. Наличие эффекта феррула является обязательным.

«Неожиданно» были сделаны выводы, что протестированная металлическая основа потенциально имеет лучшую защитную роль для зуба и окружающих тканей, в то время как испытание на излом, проведенное в том же исследовании, дало противоположные результаты. В другом исследовании было показано, что штифт и культя обладают лишь умеренным усиливающим эффектом, и что культя с длинным штифтом с параллельными сторонами, но менее двух третей длины корня, широко распределяет нагрузку на реставрацию и структуру зуба. Это приводит к наименьшим пиковым напряжениям. Штифт небольшого диаметра также снижает нагрузку. Кроме того, направление нагрузки оказывает большее влияние на напряжение, чем конструкция штифта. Вышеупомянутые результаты свидетельствуют о том, что только один параметр, то есть материал, конструкция штифта или размеры, не может служить для установления четких клинических рекомендаций по выбору идеального штифта и культи с использованием этой экспериментальной методологии.

Трехмерный анализ методом конечных элементов.

Lertchirakarn и др. смоделировали корни резцов нижней челюсти в 3-х измерениях и сопоставили анализ методом конечных элементов с измерениями деформации и образцами переломов естественных тканей; они продемонстрировали, что кривизна корня имеет большее влияние, чем поперечная анатомия корня, на характер перелома и концентрацию напряжения. Также было обнаружено, что растягивающее напряжение достигает максимума на проксимальной поверхности по отношению к толщине дентина. Опять же, было показано, что усиление зуба в результате использования штифтов довольно незначительно. Распределение напряжения в дентине почти идентично со штифтом или без него. Pierrisnard и др. показали, что напряжение в пришеечной области снижается при наличии штифта, особенно с высоким модулем упругости, даже при наличии остаточного коронкового дентина (см. рис. 2а).

Также была продемонстрирована важность эффекта феррула для снижения пришеечных напряжений и повышения сопротивления реставрированного зуба. На самом деле эффект феррула настолько значителен, что практически сводит на нет влияние нижележащих материалов. В другом исследовании Holmes и др. было показано, что максимальное напряжение сдвига дентина возникает рядом со штифтом в средней части корня и возрастает по мере уменьшения длины штифта; однако длина штифта не влияет на распределение растягивающих и сжимающих напряжений. Максимальное дентинное напряжение возникает в десневой трети лицевой поверхности корня.

Другие авторы, комментируя глобальный подход к восстановительной стоматологии, предположили, что идеальный реставрационный материал должен иметь модуль Юнга, идентичный структуре зуба. Композит является идеальным материалом для замены дентина. Однако упрощения моделей метода конечных элементов (МКЭ) избежать нельзя. Фактически, в большинстве 2- или 3-мерных исследований МКЭ дентин и эмаль моделируются как изотропные, однородные, линейно-эластичные субстраты, несмотря на присущую им анатомическую анизотропию (трубочки и призмы) и последующие изменения микротвердости и эластичности. Действительно, упругие свойства (модуль Юнга и коэффициенты Пуассона) перитубулярного и интертубулярного дентина сильно различаются. Однако эта анизотропия имеет микроскопический масштаб, тогда как модель зуба более макроскопична; следовательно, моделирование дентина как изотропного континуума, к счастью, не является полностью ошибочным. Однако в нескольких исследованиях методом конечных элементов учитывался эффект анизотропии эмали. Поведение некоторых реставрационных материалов под нагрузкой также нуждается в упрощении. Интерфейсы также предполагаются непрерывными, что нереально для адгезивных методов. Только в одном исследовании сообщалось об использовании модели с частичным соединением композитной культи или без нее, в попытке согласовать результаты МКЭ с результатами, полученными в ходе исследований усталости. Более того, исследования МКЭ в настоящее время не могут моделировать динамику и сложность циклической жевательной функции.

Важнейшим преимуществом конечного элементного анализа является количественная оценка и визуализация распределения напряжений внутри восстановленного зуба в ответ на определенные уровни и направления деформации без влияния переменных, присущих биологическим материалам.

Основные научно-исследовательские рекомендации по лечению

Влияние потери витальности кажется умеренным или незначительным в отношении влажности или физических свойств дентина, таких как микротвердость, модуль упругости и устойчивости к перелому. Сообщалось об изменениях плотности канальцев, но она в основном зависит от уровня корня (уменьшается к верхушке) и возраста зуба. Однако подготовка полости доступа, расширение канала во время эндодонтического лечения, использование специальных химических веществ и установка штифтов значительно снижают прочность зуба. На самом деле сохранение тканей является наиболее важным вопросом при работе с девитальным зубом. Сохранение неповрежденных структур по всему зубу и особенно сохранение  тканей в пришеечной области для создания эффекта феррула имеют решающее значение для оптимизации биомеханического поведения восстановленного зуба. Что касается адгезии к остаточной структуре зуба, следует помнить о влиянии эндодонтического лечения, поскольку энтеросорбенты, гипохлорит натрия и гидроксид кальция значительно влияют на качество дентина.

Использование штифтов, по-видимому, не является обязательным для восстановления девитального зуба, за исключением случаев, когда очевидна недостаточная ретенция культи. Штифты с физическими свойствами, близкими к свойствам натурального дентина (штифты из полимерного волокна), в настоящее время являются предпочтительным вариантом, поскольку их физические свойства ближе к дентину, чем у металлов или керамики. Тем не менее, клиницисты часто настаивают на необходимости иметь жесткое основание для защиты протезной реставрации (снижение изгиба и риска расцементировки или поломки, особенно при использовании цельнокерамических реставраций). Однако использование более жестких штифтов (металлических или особенно керамических) может быть полезно для жесткости зуба и стабильности ортопедической реставрации, но только в том случае, если бы можно было достичь идеального сцепления между всеми составляющими, что пока невозможно. Кроме того, поскольку ни один элемент или результат не указывает на то, что натуральная дентиновая культя не подходит, использование материалов с дентиноподобными свойствами в настоящее время представляется наиболее верным подходом.

В дополнение к вышеупомянутым рекомендациям по принятию решений нельзя упускать дополнительные и важные клинические элементы, такие как риск кариеса, детерминанты окклюзии (тип окклюзии и прикуса) и наличие или отсутствие парафункций, что может заметно повлиять на биомеханический потенциал или риск предполагаемой реставрации.

Перевод Казак Юлии и Тупеки Андрея для портала BELODENT.ORG

Источник: QUINTESSENCE INTERNATIONAL