Наружная цервикальная резорбция. Часть 1: гистопатология, распространенность и описание

Аннотация

  Наружная цервикальная резорбция (НЦР) – это убыль твёрдых тканей зуба как результат активности остеокластов. Это динамический процесс, который вовлекает периодонт, твёрдые ткани зуба и на поздних стадиях пульпу. За два последних десятилетия интерес к НЦР вырос; отчасти это связано с новыми микро-КТ и гистопатологическими методами ее оценки, а также улучшенной рентгенологической диагностикой с помощью КЛКТ. Этот обзор литературы будет посвящен этиологии, потенциальным предрасполагающим факторам, гистопатологии и диагностике НЦР. Вторая часть будет посвящена лечению НЦР.

Введение

  Резорбция корня – это убыль твёрдых тканей (цемента, дентина и/или эмали) как результат активности остеокластов (Patel et al. 2009a). Резорбция корней характерна для временных зубов (физиологическая резорбция корней). Это облегчает их выпадение и дальнейшее прорезывание постоянного зуба. Резорбция корней зубов у взрослых нежелательна, поскольку она приводит к необратимому повреждению, из-за которого может понадобиться лечение зубов или даже удаление.

  По локализации на поверхности корня резорбцию можно классифицировать на наружную и внутреннюю. Наружная резорбция в свою очередь подразделяется на поверхностную резорбцию, наружную воспалительную, наружную цервикальную, наружную заместительную и  транзиторную апикальную резорбцию (Patel & Pitt Ford 2007, Patel & Saberi 2018). Наружная цервикальная резорбция обычно обнаруживается в пришеечной области зуба; она развивается в результате повреждения и/или неполноценности периодонтальной связки (Andreasen & Andreasen 2007) и прилежащего цемента.

   Наружная цервикальная резорбция - это динамический процесс, который вовлекает периодонт, твёрдые ткани зуба, на поздних стадиях пульпу (Luso & Luder 2012, Mavridou et al. 2016a) и вызывает повышенный итерес в последние два десятилетия (Thönen et al. 2013, Mavridou et al. 2017a). Это связано с повышением качества диагностики при помощи КЛКТ (Patel et al. 2007, 2009b, Durack et al. 2011) и микро-КТ и гистопатологическим анализом наружной цервикальной резорбции (Mavridou et al. 2016a,b, 2017b).

    Был проведен электронный поиск литературы, который включал базы данных Medline (Ovid), PubMed и Embase.  Крайняя дата была установлена на октябрь 2017 года. Однако в ноябре и декабре 2017 года были также проведены дополнительные поиски. В ходе исследования использовалась контролируемая лексика и произвольные термины. К ним относились термины "резорбция корня", "резорбция зуба", "наружная цервикальная резорбция", "инвазивная цервикальная резорбция", "периферическая цервкальная резорбция", "экстраканальная инвазивная резорбция", "одонтокластома", "периферическая воспалительная резорбция корня", "надкостная экстраканальная инвазивная резорбция",  "идиопатическая внешняя резорбция" и "НЦР". В дополнение к поиску в базах данных, были также просмотрены  "Early view" и разделы предварительной онлайн-публикации в основных международных журналах.

   Статьи были изучены двумя независимыми экспертами (NS и SP) на предмет их актуальности с точки зрения общих научных данных о НЦР. Кроме того, были просмотрены списки литературы к этим статьям, чтобы выявить любые соответствующие исследования, которые не были идентифицированы с помощью предыдущих электронных или ручных поисков. Всего было изучено 147 статей.

  Обзор литературы выявил отсутствие фундаментальных научных исследований по теме НЦР. Несмотря на то, что по этой теме опубликовано большое количество статей, большинство из них представляют собой отчеты о клинических случаях, серии наблюдений, демонстрации или описания лечения (таблица 1), которым не хватает надлежащей доказательной базы, описанной Центром доказательной медицины (CEBM) и их иерархической системой. Хотя общепризнано, что наилучшими клиническими и научными доказательствами является комбинация индивидуального клинического опыта и клинически значимых исследований  (Sackett et al. 1996), в случае НЦР есть дефицит последних.

Таблица 1. Публикации по НЦР, включая тип исследования

  Нехватка этих данных может быть связана с характером многих предыдущих публикаций, ориентированных на лечение, в отличие от практики, основанной на исследованиях. Это привело к отсутствию понимания истинной природы НЦР, что потенциально может привести к ошибкам при диагностике (и потенциальному занижению отчетности) и неправильному лечению НЦР.

  В идеале эта статья должна иметь форму систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований. Однако это невозможно, поскольку большая часть литературы по этой теме, как пояснено и продемонстрировано выше, состоит из отчетов о клинических случаях (сериях), обзорных статей и исследований ex vivo, что делает невозможным проведение такого обзора. Целью первой части этого обзора литературы является представление соответствующей литературы по этиологии, патогенезу и диагностике; во второй части будет описано лечение НЦР.

Этиология

  Несмотря на то, что некоторые потенциальные этиологические факторы связывают с развитием и прогрессированием наружной цервикальной резорбции, этиология и патогенез НЦР до сих пор плохо изучены и как результат - частая неправильная диагностика резорбтивных дефектов, их реже регистрируют и  выбирают неверную тактику лечения.

  Heithersay (1999b) проанализировал 257 зубов с НЦР и предположил, что ортодонтическое лечение, травматические повреждения, внутреннее отбеливание, хирургические вмешательства и реставрации были основными потенциальными факторами, предрасполагающими к НЦР. Mavridou  и другие (2017a) проанализировали 337 случаев НЦР и зарегестрировали несколько дополнительных предрасполагающих факторов, некоторые из них были выявлены ранее (Рис. 1). К ним относятся: удаление соседнего зуба (Gunst et al. 2013), неправильный прикус (Vossoughi & Takei 2007), игра на духовых инструментах (Gunst et al. 2011), периодонтит (Beertsen et al. 2001), аутотрансплантация зубов (Kandalgaonkar et al. 2013), передача кошачьих вирусов человеку (Von Arx et al. 2009), опоясывающий лишай(Solomon et al. 1986, Ramchandani & Mellor 2007, Patel et al. 2016a), системные и генетические факторы (Москва 1989, Llena-Puy et al. 2002, Edwards & McVaney 2005, Neely & Gordon 2007, Arroyo-Bote et al. 2017), использование бифосфонатов (Patel& Saberi 2015), импактные зубы (третьи моляры нижней челюсти, воздействующие на вторые моляры нижней челюсти; спонтанная резорбция импактных зубов), кисты, опухоли (Fuss et al. 2003) и давление прорезывающихся клыков на латеральные резцы (Ericson et al. 2002, Alqerban et al. 2009, Hadler-Olsen et al. 2015).

Рисунок 1.

 Сравнение вероятности проявления потенциальных предрасполагающих факторов по результатам работ Heithersay 1999a  и Mavridou et al. 2017a.

  Влияние ортодонтического лечения как потенциального предрасполагающего фактора согласно исследованиям увеличилось с 28,4% (Heithersay 1999b) до 45.7% (Mavridou et al. 2017a).  Данное увеличение заболеваемости может быть частично обусловлено повышением осведомленности о НЦР (Chen et al. 2010) и увеличением внедрения ортодонтического лечения (RIZIV 2017).

  Снижение частоты возникновения патологии в результате внутреннего отбеливания как потенциального предрасполагающего фактора, о котором сообщают Mavridou и др. (2017a), может быть связано с использованием более мягких отбеливающих составов в настоящее время по сравнению с концентрациями 30% H2O2, использовавшимися в прошлом (Friedman et al. 1988, Rotstein et al. 1991, Attin et al. 2003). Однако даже при такой пониженной концентрации отбеливающих агентов диффузия гидроксильных радикалов может повредить фибробласты периодонтальной связки (Rotstein et al. 1993, Chapple & Matthews 2007, Lou et al. 2016). Поэтому важно информировать пациентов о потенциальном риске развития НЦР, особенно при проведении отбеливания у молодых пациентов, поскольку диаметр их дентинных канальцев больше и риск диффузии выше (Camps et al. 2007).

  Mavridou et al. (2017a) сообщили, что только 1,2% НЦР связаны с реставрационным лечением, по сравнению с 14,4%, о которых сообщил Heithersay (1999b).

  В ветеринарной литературе НЦР упоминаются как кошачьи одонтокластические резорбтивные поражения (КОРП) или резорбция зубов (TR). Сообщалось, что распространенность значительно варьирует от 14,3% до 85%, в зависимости от исследованных популяций кошек и различий в используемых экспериментальных методиках (Pettersson 2010). Von Arx и соавт. (2009) впервые предположили, что передача вируса кошачьего герпеса (FHV) может привести к множественным наружным цервикальным резорбтивным поражениям у человека. Было высказано предположение, что КОРП являются многофакторным состоянием, при котором бактериальные и/или вирусные инфекции запускают воспалительный процесс, который впоследствии приводит к инициации КОРП (Booij-Vrieling 2010). Возможность передачи вируса от кошек к людям и ее влияние на инициацию НЦР требудет дальнейших исследований.

   Травматические повреждения, в частности неполный и полный вывих, приводят к локализованному повреждению и/или разрыву периодонтальной связки; это также отнесли к предположительным причинам НЦР (Heithersay 1999b, Trope 2002, Andreasen & Andreasen 2007, Mavridou et al. 2017a).

  Другие исследователи также предположили, что воспаление, вызванное бактериями, может быть ассоциировано с НЦР (Beertsen et al. 2001, Lin et al. 2013).

  В большинстве (59%) клинических случаев (199/337 зубов) было выявлено более одного потенциального предрасполагающего фактора, что указывает на то, что НЦР  является многофакторной патологией, а не идиопатической (Mavridou et al. 2017a). Некоторые комбинации предрасполагающих факторов, такие как ортодонтия с травматическим повреждением (17,6%) (19 из 108 зубов), парафункциональными привычками (13%) (14 из 108 зубов) или удалением соседнего зуба (12%) (13 из 108 зубов), встречаются значительно чаще, что предполагает многофакторную этиологию. Следует отметить, что в более ранних исследованиях только 20% случаев НЦР были определены как многофакторные (Heithersay 1999b). Считается, что это различие связано с установлением более систематического экспериментального подхода (Mavridou et al. 2016b) и рассмотрением обновленного списка предрасполагающих факторов (Mavridou  и др., 2017a).

Гистологические и 3D-характеристики НЦР

  Случаи наружной цервикальной резорбции (НЦР) объединяют несколько общих черт (Heithersay 1999a, Luso & Luder 2012, Mavridou et al. 2016a). Это (1) точка начала (входные ворота), (2) область резорбции с ее каналами и внешними соединениями (порталы выхода), (3) периканальный резорбционно-резистентный слой (ПРРС), (4) восстановление путем замещения резорбированных тканей репаративной костеподобной тканью и, наконец, (5) ремоделирование этой ткани (Mavridou et al. 2016a). В зубах с обтурированными каналами ПРРС отсутствует из-за его удаления в процессе механической обработки корневого канала (Mavridou et al. 2017b).

Входные ворота

  Расположены в цементе ниже эпителиального прикрепления десны. Эта область обычно имеет два гистологических паттерна (Mavridou et al. 2016a). Во-первых, часто наблюдается эпителиальная ткань, покрывающая грануляционную, соединительная ткань с плотным воспалительным лимфоплазмоцитарным инфильтратом (рис. 2) (Lin et al. 2013, Mavridou et al. 2016a). Во-вторых, происходит врастание репаративной костеподобной ткани, и, в то же время, местное слияние прилежащей альвеолярной кости с резорбированным дентином и даже с резорбированной эмалью. В любом случае, для возникновения НЦР необходимо локальное повреждение и/или разрушение периодонтальной связки в области входных ворот (Karring et al. 1980, Nyman et al. 1980, Mavridou et al. 2016a) (Рис. 3).

Рисунок 2. 

  Гистологическое изображение входных ворот 26 зуба с НЦР, показывающее врастание эпителиальной ткани. Резорбция наблюдается одновременно на эмали и дентине. Гистологическое окрашивание проводили комбинацией синего Стивенля и пикрофуксина Ван Гизона, визуализируя минерализованную ткань (красный) и неминерализованную ткань (сине-зеленый).

Рисунок 3.

  Гистологический снимок зуба 46 с НЦР, показывающий маленькие входные ворота и врастание костеподобной ткани. Активные бластные клетки также обнаруживаются в заместительной костеподобной ткани. Гистологическое окрашивание проводили комбинацией синего Стивенля и пикрофуксина Ван Гизона, визуализируя минерализованную ткань (красный) и неминерализованную ткань (сине-зеленый). 

Зона резорбции, содержащая каналы и наружные соединения

  Резорбция распространяется во всех трех плоскостях от входных ворот, окружая и/или прогрессируя по направлению к системе корневых каналов, что приводит к разрушению твердых тканей зуба (т.е. цемента, дентина и эмали). Создается несколько каналов резорбции и выходов в периодонтальную связку (порталы выхода). Прогрессирующее резорбтивное поражение не создает перфорацию в корневом канале из-за периканального резорбционно-резистентного слоя (ПРРС, см. ниже).

   Резорбционные (кластические) клетки, расположенные в пределах лакун резорбции (Von Arx et al. 2009), идентифицируются как крупные остеокластоподобные многоядерные клетки размером около 20 × 30 мкм (Mavridou et al. 2016a) (рис. 4 ). Когда кластические клетки обособляются, другие типы клеток (мононуклеарные фагоциты или остеобластоподобные клетки в остеоиде) могут повторно заселять область лакун (Mavridou et al. 2016a).

Рисунок 4.

  В зубе 26 с НЦР наблюдается активная резорбция, происходящая как в дентине, так и в репаративной костеподобной ткани. Резорбция костеподобной ткани является частью процесса ремоделирования. Гистологическое окрашивание проводили комбинацией синего Стивенля и пикрофуксина Ван Гизона, визуализируя минерализованную ткань (красный) и неминерализованную ткань (сине-зеленый).

Периканальный резорбционно-резистентный слой (ПРРС)

  Представляет собой неоднородный слой/область толщиной от 70 до 490 мкм в зависимости от его расположения внутри корня (Mavridou et al. 2016a) (рис. 5). Гистологическая оценка и компьютерная томография подтвердили, что ПРРС состоит из дентина и иногда костеподобной ткани (Gunst et al. 2013, Mavridou et al. 2016b) (рис. 6). Хоть и используется термин "резистентный", перфорация канала все равно может произойти, особенно в запущенных случаях. В областях с небольшими нарушениями ПРРС клеточный состав пульпы изменяется, и одонтобласты могут атрофироваться (рис. 6а). В других областях пульпы одонтобластический слой выглядит неповрежденным (рис. 6а). Гистологические последствия также включают образование дентиклей и диффузных кальцификатов(рис. 6б). Другие наблюдения включали гиалиноз (утолщение стенок) кровеносных сосудов и увеличение отложений предентина (Mavridou et al. 2016a).

Рисунок 5. 

  Нано-компьютерная томография зуба 13 и 3D-моделирование с использованием программного обеспечения CTan, CTvol и CTvox, показывающее распределение толщины периканального резорбционно-резистентного слоя (ПРРС).

Рисунок 6. 

  (а) Структура периканального резорбционно-резистентного слоя и тканей пульпы. ПРРС состоит из предентина, дентина и иногда костеподобной ткани. (б) Кальцификация внутри пульпы. Гистологическое окрашивание проводили комбинацией синего Стивенля и пикрофуксина Ван Гизона, визуализируя минерализованную ткань (красный) и неминерализованную ткань (сине-зеленый).

Репарация

  Репарация резорбированных твердых тканей осуществляется за счет врастания и присоединения репаративной костеподобной ткани через входные ворота в зубе (Fig. 7a,b). Репаративная ткань выглядит как пластинчатая трабекулярная кость с островками ячеистой кости, образующимися в областях быстрого цикла восстановления-ремоделирования кости. Гистологические данные показывают костеподобные родственные клетки (остеобластоподобные клетки, остеоциты) и остеоидную ткань (Mavridou et al. 2016a) (Рис. 3).

Рисунок 7. 

  (а) Клиническая фотография симптоматичного зуба 11 с дисколоритом, (б) Периапикальная рентгенограмма зуба 11 с ошибочным первоначальным диагнозом поддесневой кариес, зуб временно запломбирован. Пациент был направлен к эндодонтисту, который диагностировал НЦР, неподлежащую лечению, зуб впоследствии был удален. (c) На корональном срезе микро-КТ зуба определяется костеподобная ткань, окружающая корневой канал и простирающаяся за среднюю треть корневого канала. Внизу: Нано-КТ 36 зуба, показывающее врастание костеподобной ткани через входные ворота. [Дополнительные онлайн-ролики только для S1 и S2 (d) Микро-КТ 36 зуба с НЦР, обратите внимание на репаративный характер резорбтивного очага в центре зуба, а также деструктивный характер в дистальной части коронковой трети корня. (e) Трансаксиальный срез 36 зуба с НЦР, обратите внимание на репаративный характер НЦР.]

Ремоделирование репаративной костеподобной ткани

  Ремоделирование относится к циклическому процессу резорбции и преобразованию костеподобной ткани с участием кластических и бластических клеток. Возможно, что в разных областях одного и того же зуба активная резорбция дентина, активное восстановление путем формирования остеоида и ремоделирование костеподобной ткани происходят одновременно (Mavridou et al. 2016a) (рис. 6).

Патогенез

  Наружная цервкальная резорбция – динамический и постоянно развивающийся процесс, имеющий деструктивную и репаративную фазы (Luso & Luder 2012, Mavridou et al. 2016a). Патогенез НЦР состоит из трех основных стадий:

Инициирование резорбции

  Это первая стадия НЦР, она характеризуется локализованной деструкцией нормальной структуры периодонтальной связки, включая неминерализованный цемент, что приводит к образованию кровяного сгустка и локализованной воспалительной реакции в области обнаженного дентина (Polimeni et al. 2006). Затем макрофаги мигрируют в пораженный участок и, в дополнение к очищению очага, приводят к образованию грануляционной ткани (Karring et al. 1980). Грануляционная ткань способна контактировать с дентином, проникая через эмалево-цементну границу (ЭЦГ). Данный "зазор" может быть образован либо локализованной убылью цемента, вызванным травматическим повреждением или разрывом цемента (Lin et al. 2011), либо естественным неполным перекрытием эмали цементом в этой области (Schroeder & Scherle 1988, Neuvald & Consolaro 2000). Таким образом, обнаженный дентин может быть подвержен резорбции, поражающей окружающую кость, или действию циркулирующих иммунных клеток, которые притягиваются к подлежащим минерализованным твердым тканм зуба. Различные типы клеток (клетки кости, фибробласты периодонтальной связки или эпителиальные клетки десны) могут повторно проникать в поврежденную область и вызывать различные явления (Nyman et al. 1985). В случае костных клеток может развиться анкилоз (Melcher 1970, Line et al. 1974, Nyman et al. 1980). В случае клеток перидонтальной связки будет происходить образование цемента и ее регенерация  (Melcher 1970, Line et al. 1974, Karring et al. 1980). В случае эпителиальных клеток десны регенерации не произойдет (Nyman et al. 1980). Стимуляция кластических клеток происходит главным образом за счет экспрессии "Рецептора-активатора лиганда ядерного фактора k B" (RANKL) кластами, поврежденными и сдавленными клетками периодонтальной связки и/или определенными видами бактерий. RANKL связывается с рецепторами RANK кластов-предшественников, которые затем становятся зрелыми кластами посредством слияния (Kanzaki et al. 2001, Fukushima et al. 2003, Belibasakis et al. 2007, Uchiyama et al. 2009).

  Недавние данные свидетельствуют о том, что гипоксия также может играть определенную роль в активации остеокластогенеза (Knowles & Athanasou 2009), поскольку она может нарушать метаболизм и препятствовать восстановлению фибробластов периодонтальной связки человека (Zhang et al. 2013). Синергетический эффект гипоксии и бактерий в ПС также может ускорить воспаление (Gölz et al. 2015).

Прогрессирование резорбции

  В качестве стимулирующих прогрессирвоание НЦР было предложено несколько факторов. Они включают в себя бактериальную инфекцию (Gölz et al. 2015, Mavridou et al. 2016a), продолжительные механические воздействия на периодонтальную связку (например, во время ортодонтического лечения) (Niklas et al. 2013, Le et al. 2016), прерывистую механическую нагрузка (Arnett et al. 2003a,b), вызванную жеванием, парафункциями или их комбинацией. Все эти факторы могут индуцировать гипоксическое микроокружение, которое активирует остеокластогенез (Arnett et al. 2003a,b, Knowles & Athanasou 2009, Arnett 2010)и впоследствии способствует прогрессированию НЦР (Mavridou et al. 2017a). Гипоксия как движущая сила ангиогенеза может влиять на непрерывное развитие сильно васкуляризованной грануляционной ткани, сопровождающей НЦР (Mavridou et al. 2016a, Rombouts et al. 2017).

   В этой фазе резорбтивный процесс разрушает структуру зуба, резорбируя цемент, дентин и эмаль (Mavridou et al. 2016a). Резорбтивное поражение распространяется во всех плоскостях (т. е. по окружности и в продольном направлении) внутри дентина. Направление движения кластов зависит от медиаторов воспаления (факторов роста, цитокинов, простагландинов и др.) и гормонов (паратгормон, кальцитонин, 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол) (Manolagas 2002,Väänänen 2005). Наличие ПРРС помогает предотвратить перфорацию НЦР в корневой канал; таким образом, ткань пульпы сохраняет свою жизнеспособность (Mavridou et al. 2016a). Было высказано предположение, что ПРРС включает ингибирующий резорбтивный фактор (Wedenberg, 1987) и не содержит RGD-белков (Levin, 2012), которые делают его устойчивым к резорбции. Однако в запущенных случаях НЦР может перфорировать корневой канал.

Стадия репарации

  Это обратная стадия НЦР, где реапарция происходит за счет остеобластоподобных клеток, кторые приводят к врастанию костеподобной ткани в очаг резорбции (Mavridou et al. 2016a). Заместительная ткань и структура зуба в конечном итоге становятся частью нормальной структуры альвеолярной кости (Levin 2012). Это рассматривается как форма заживления. После формирования костеподобной ткани активное ремоделирование может происходить асинхронно во многих участках. На этом этапе восстановление и ремоделирование развиваются одновременно в разных областях зуба (Mavridou et al. 2016a, 2017b). От этого явления зависят изменения картины КЛКТ при долгосрочном наблюдении за НЦР.

Распространенность

  Наружная цервикальная резорбция чаще обнаруживается в центральных резцах верхней челюсти. Heithersay (1999b) и Mavridou et al. (2017a) обнаружили НЦР верхних центральных резцов в 29,2% и 28,8% из 257 и 337 зубов с диагностированной НЦР соответственно(Рис.8).

Рисунок 8.

  Сравнение процента возникновения НЦР в разных грппах зубов, опубликованное в работах Heithersay 1999a и Mavridou et al. 2017a.

  Следующими по частоте возникновения НЦР были клыки верхней челюсти, латеральные резцы верхней челюсти, первые моляры нижней челюсти и первые моляры верхней челюсти. Частота НЦР имела схожие значения в обоих исследованиях (Heithersay 1999b, Mavridou et al. 2017a). Подобная картина распределения зубов в этих исследованиях может быть связана с высокой распространенностью травматических повреждений (передних зубов) (Bastone et al. 2000) и парафункциональных привычек (моляров) у пациентов (Chatzopoulos et al. 2017). В другом исследовании, в котором оценивались все случаи НЦР с помощью рентгенограмм и КЛКТ, частота была аналогичной для верхних центральных резцов (30,4%), однако следующими по распространенности были первые моляры, центральные резцы нижней челюсти и моляры верхней челюсти (Patel et al. 2016b).

   Повышенная частота НЦР премоляров в исследовании Mavridou et al. (2017a) может быть связана с увеличивающейся популярностью ортодонтического лечения (например, удаление первого премоляра и последующее ортодонтическое перемещение зубов). Mavridou et al. (2017a) выявляли НЦР в более молодых возрастных группах чаще, чем сообщал Heithersay (1999b). Это может быть связано с сочетанием факторов, включая более широкое применение ортодонтического лечения, участившиеся визиты к стоматологам общей практики для осмотра и большую осведомленность о клинических и рентгенологических проявлениях НЦР (Proffit et al. 2013, Van der Heyden 2013, RIZIV 2017). НЦР, по-видимому, не связана с полом пациентов (Heithersay 1999b, Mavridou et al. 2017a).

   Heithersay (1999b) и Mavridou et al. (2017a) предоставили подробные и обширные описания потенциальных этиологических факторов ECR. Однако следует подчеркнуть, что однозначной причинно-следственной связи установлено не было. В случаях, на которые повлияло сочетание предрасполагающих факторов, было невозможно окончательно определить, была ли НЦР результатом одного конкретного события или комбинации факторов, или действительно ли какая-либо из выявленных потенциальных причин способствовала этому. У 15% пациентов, обследованных в исследовании Heithersay, не было выявлено потенциального предрасполагающего фактора, более того, реставрации коронок были отнесены к возможным предрасполагающим факторам только тогда, когда не удалось выявить никакой другой потенциальной причины (Heithersay 1999b, Patel et al. 2016a).

Клиническая картина

  Пациенты обычно отмечали отсутствие симптомов, и поэтому НЦР может быть диагностирована исключительно случайно при клиническом и/или рентгенологическом обследовании. В более запущенных случаях, когда резорбтивное поражение затронуло пульпу, у пациента могут наблюдаться симптомы (не)обратимого пульпита и/или апикального периодонтита (рис. 9-11).

Рисунок 9.

  На периапикальной рентгенограмме выявлен мезиально наклоненный ретинированный зуб 38 с признаками НЦР неуточненной этиологии.

Рисунок 10. 

  65-летний мужчина обратился с жалобами на свищ на внутренней стороне нижней челюсти; единственным потенциальным этиологическим фактором было предыдущее лечение корневого канала с коффердамом. (а) на клинической фотографии обнаружен абсцесс диаметром 2 мм, расположенный лингвально у 41 зуба (б) периапикальная рентгенограмма показала НЦР 31 и 41 зубов. (в, г). Сагиттальные срезы КЛКТ показали, что НЦР имеет репаративный характер в 31 зубе (желтая стрелка) и резобтивный в 41 зубе (красная стрелка) и что оба зуба не поддаются восстановлению. Обратите внимание на совершенно разную природу НЦР у соседних зубов.

Рисунок 11.

  36-летний мужчина обратился с жалобой на розовое окрашивание на вестибулярной поверхности зуба 21. (а) Клиническая фотография подтверждает жалобу пациента на розовое окрашивание, а также воспаление десневого края, (б, в) ортогональные радиграфические снимки показывают НЦР зуба 21, обратите внимание, что стенки канала видны через резорбтивные повреждения.

   Диагностика дефектов НЦР может быть затруднена (Gulabivala & Searson, 1995, Schwartz et al. 2010, Durack & Patel, 2016, Patel et al. 2018). Клиническая картина дефектов НЦР определяется их локализацией и природой. В то время как ранние дефекты или дефекты, расположенные интерпроксимально бывает нелегко обнарудить при клиническом осмотре, обширные полостные пришеечные дефекты на губной или язычной поверхности могут быть диагностированы невооруженным глазом или обнаружены при зондировании или при использовании периодонтальных скелеров (Bergmans et al. 2002, Patel et al. 2009a, 2016a,b,c). Эти дефекты сильно кровоточат при зондировании из-за их васкуляризации(Trope, 2002, Patel et al. 2009a). Из-за их расположения НЦР могут быть ошибочно приняты за кариес щечной поверхности, поэтому важно дифференцировать эти поражения тактильно (с помощью зондирования). В зависимости от состояния кариес при зондировании будет мягким или рыхлым, тогда как дефект НЦР будет твердым и скрипящим (Bergmans et al. 2002, Patel & Pitt Ford 2007, Patel et al. 2009a).

   "Розовое" пятно или ободок на шейке зуба обычно является патогномоничным признаком НЦР (Heithersay, 2004, Patel & Pitt Ford, 2007). Изменение цвета происходит из-за того, что фиброваскулярная грануляционная ткань внутри резорбтивного дефекта видна сквозь истонченную вышележащую эмаль (Bergmans et al. 2002). Как описано выше, эта грануляционная ткань с высоким содержанием сосудов является причиной обильного кровотечения при зондировании. Хотя розовые пятна могут быть легко обнаружены пациентом и/или клиницистом, их может быть сложно обнаружить на жевательных зубах, особенно когда они расположены на апроксимальной или язычной/небной поверхностях зуба (рис. 11). Следует подчеркнуть, что розовые пятна встречаются относительно редко. Зубы с НЦР также могут иметь дисколорит из-за некроза пульпы; в этих случаях они будут иметь серый оттенок (рис. 7).

    Поскольку классической картины НЦР не существует, многие дефекты могут обнаруживаться случайно при клиническом или рентгенологическом исследовании или в результате вовлечения пульпы, то есть при появлении симптомов (не)обратимого пульпита (например, температурная чувствительность), или в более запущенных случаях резорбционные дефекты могут быть инфицированы и вызывать симптомы апикального периодонтита (например, болезненность при перкуссии, наличие свища) (Bergmans et al. 2002, Patel et al. 2009a, Bhuva  et al. 2011). Зубы, пораженные НЦР, положительно реагируют на тесты чувствительности пока не происходит перфорация корневого канала и некротизация пульпы (Frank & Torabinejad, 1998, Patel et al. 2009a).

   По опыту соавтора, ранние очаги НЦР чаще выявляются гигиенистами, которые целенаправленно, в рамках своего лечения, визуально оценивают, осторожно зондируют и проводят скейлинг по окружности ниже и выше эмалево-цементного соединения зубов пациента.

Рентгенологическая картина

   "Классического" рентгенологического описания НЦР нет. Повреждения могут быть симметричными или асимметричными; формы края варьируются от хорошо очерченных и гладких до плохо очерченных или рваных или даже без четкого разграничения между НЦР и структурой интактного корня (Durack & Patel 2016).

    Наружная цервикальная резорбция в "резорбтивной" фазе будет проявляться как очаг радиопросветления, тогда как повреждения НЦР в "репаративной" фазе будут более радиоопаковыми, то есть пятнистыми или мутными в результате оссификации гранулематозной резорбтивной ткани (рис. 12). В некоторых случаях также могут присутствовать четкие радиоопаковые бороздки твердых тканей (Iqbal, 2007, Gunst et al. 2013).

Рисунок 12.

48-летний пациент с симптомами необратимого пульпита зуба 16. Предполагаемым этиологическим фактором являлось предшествующее стоматологическое лечение, включающее ортодонтию и использование матриц. (а, б) Осмотр щечной и небной поверхностей правого верхнего моляра, явных клинических или (в) рентгенологических признаков эндодонтического заболевания и заболеваний периодонта не выявил. (d, e и f) На корональном, сагиттальном и аксиальном срезах КЛКТ опрееляются четкие признаки наружной цервикальной резорбции (резорбтивная [красная стрелка] и репаративная [желтая стрелка]). Благодаря КЛКТ изменены диагноз и тактика лечения; этот зуб был удален, поскольку дефект НЦР был явно неустраним. Это поражение не может быть классифицировано по Heithersay, поскольку его невозможно визуализировать на периапикальной рентгенограмме. Однако его можно классифицировать как ‘2Cp’, используя классификацию 3D Patel. (Patel & Saberi 2018).

    Контур стенок корневого канала должен быть неповрежденным и прослеживаться через очаг поражения; это отличает его от внутренней воспалительной резорбции. Техника параллаксной радиографии (прим.: 2 радиограммы в эксцентрицеских проекциях) может использоваться для дифференцировки с внутренней резорбцией, а также для подтверждения локализации поражений НЦР, которые клинически не обнаруживаются. Стенки канала будут видны на рентгенограммах с горизонтальным параллаксом; однако при изменении горизонтального угла рентгеновской трубки будет казаться, что очаг поражения НЦР перемещается. Расположенный язычно/небно очаг НЦР, по-видимому, движется в том же направлении, что и смещение параллакса, тогда как расположенная вестибулярно НЦР, по-видимому, движется в направлении, противоположном смещению рентгеновской трубки. На рентгенограммах с параллаксом очаги внутренней резорбции корня всегда остаются в центре (Durack & Patel, 2016).

   Периапикальные радиограммы (ПР) имеют несколько установленных ограничений при выявлении радиографических признаков эндодонтического заболевания (Bender & Seltzer, 1961, Patel et al. 2015). Во-первых, непреднамеренное геометрическое искажение может привести к занижению или переоценке размера резорбции корня (Forsberg & Halse, 1994, 1997), Vaz de Souza et al. 2017). Во-вторых, из-за наложения вышележащих анатомических образований на ПР очаг НЦР может остаться незамеченным или может быть недооценен размер очага (Kamburoglu et al. 2011, Bernardes et al. 2012). В-третьих, поскольку периапикльные радиограммы являются двухмерными теневыми снимками, они подтверждают только высоту и ширину НЦР, которые ограничены апроксимальными поверхностями зуба, информация о глубине и/или распространении НЦР по окружности (губной/щечной) минимальна, то есть третья плоскость отсутствует (Patel et al. 2018).

   Недостатки радиографических снимков могут привести к ошибочному диагнозу, неадекватной оценке и/или некачественному лечению НЦР(Gulabivala & Searson, 1995, Patel et al. 2009b, Schwartz et al. 2010, Gunst et al. 2013). Ограниченные возможности  ПР могут быть преодолены с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (рис. 10, 12 и 13).

Рисунок 13.

64-летняя женщина без жалоб обратилась ндля планового обследования. (а) Клиническое обследование выявило розовую полосу (зеленая стрелка) и входное отверстие с язычной стороны(фиолетовая стрелка). (b, c) Периапикальные рентгенограммы показывают обширный очаг НЦР, обратите внимание, что канал виден через радиолюцентный очаг, что подтверждает НЦР. (d) На КЛКТ в корональной, (e) сагиттальной и (f, g) аксиальной плоскостях видно, что пораженный НЦР зуб не поддается лечению. Обратите внимание на апикальное расширение резорбтивного поражения. Поражение может быть классифицировано по Heithersay как класс 3. Однако распространение по окружности, глубина и близость к пульпе не могут быть определены на периапикальных рентгенограммах. Трехмерная классификация Patel "3Bp" точно описывает поражение и облегчает отчетность и коммуникацию между клиницистами.

   КЛКТ перекрывает недостатки ПР, позволяя просматривать НЦР в любой плоскости без наложения вышележащих структур и геометрических искажений (анатомический шум); кроме того, восстановленные изображения КЛКТ также более точны, чем ПР (Hashem et al. 2013, Patel et al. 2015). Доза облучения при КЛКТ такая же, как при периапикальных рентгенограммах  (Loubele et al. 2009, Pauwels et al. 2012, Harvey & Patel 2016). В настоящее время хорошо установлено, что КЛКТ может улучшить диагностику и/или лечение сложных эндодонтических проблем (Brady et al. 2014, Hashem et al. 2015, Patel & Vincer 2017, Rodriguez et al. 2017a,b).

   Важность КЛКТ в лечении НЦР также подчеркивается в заявлении Европейского общества эндодонтистов [ESE] (2014) и совместном заявлении Американской эндодонтической ассоциации и Американской академии радиологии полости рта и челюстно-лицевой области [AAE / AAOMR] (2015).

   КЛКТ оказала значительное влияние на диагностику и лечение резорбтивных поражений корня. Можно оценить истинную природу и протяженность, то есть точные размеры, степень распространения по окружности и близость к корневому каналу; могут быть четко визуализированы мелкие резорбтивные расширения основного резорбтивного поражения, а также дентикли (Mavridou et al. 2016b, Patel et al. 2018). Это клинически актуально, поскольку эти резорбтивные расширения могут распространяться апикально и/или содержать активную резорбтивную ткань, что позволяет НЦР продолжать прогрессировать, если ее во время не диагностировать и надлежащим образом не лечить. Возможно, что неспособность идентифицировать и удалить репаративно-резорбтивную ткань также может оказать негативное влияние на исход лечения (Estevez et al. 2010).

   В литературе большое количество сообщений о случаях (сериях), подтверждающих, что периапикальные радиограммы не всегда выявляют истинную природу НЦР по сравнению с КЛКТ (Patel et al., 2007, 2016a, Estevez et al., 2010, Schwartz et al., 2010, Gunst et al., 2013, Salzano & Tirone 2015, Wu et al. 2016). В клиническом исследовании сравнивались ПР и КЛКТ для выявления и лечения внутренних и наружных цервикалных резорбтивных поражений (Patel et al. 2009b). Рабочая характеристика приемник-оператор (ROC-кривая) (прим. графическое изображение чувствительности и специфичности метода исследования), а также воспроизводимость каждой методики были определены для точности диагностики и выбранного варианта лечения. Значение ROC-кривой для ПР и КЛКТ составило 0,83 и 1, соответственно. Это исследование не только подтвердило превосходящую точность КЛКТ по сравнению с ПР, но и то, что правильный план лечения с большей вероятностью будет выбран, когда врач имеет доступ к КЛКТ. Аналогичные выводы были сделаны в более поздних исследованиях in vivo (Ee et al. 2014, Patel et al. 2016b, Rodriguez et al. 2017a,b).

   Используя периапикальные рентгенограммы , Heithersay (1999b) разработал классификацию ПР для классификации НЦР в соответствии с ее распространением в корень и близостью к корневому каналу. Итак, класс I – небольшое цервикальное резорбтивное поражение с неглубоким проникновением в дентин; класс II - четко очерченное поражение вблизи коронковой пульпы, но с небольшим расширением в корневой дентин или без него; класс III - более глубокая инвазия поражения в коронковую треть корня; класс IV - поражение, простирающееся за коронковую треть корня (Heithersay 1999b). Ограничением этой классификации является то, что она актуальна только в том случае, если НЦР ограничивается исключительно проксимальной частью зуба; это невозможно подтвердить с помощью двухмерной рентгенограммы. Классификация Heithersay не описывает истинную природу НЦР (резорбтивной и репаративной), поскольку она не описывает третью плоскость, то есть щечно-язычное и/или циркулярное распространение НЦР, а также близость НЦР к корневому каналу.

   В исследовании ex vivo Vaz de Souza et al. (2017) сравнили диагностическую эффективность двух томографов КЛКТ с ПР для выявления и классификации поражений, имитирующих наружную цервикальную резорбцию (НЦР). Были созданы повреждения , симулирующие НЦР, представляющие четыре класса по Heithersay. Экспертам было предложено классифицировать и идентифицировать поверхность (поверхности) корня, на которую распространялась НЦР с помощью ПР и КЛКТ. Повреждения НЦР были правильно идентифицированы по поверхности зуба в 87,8% случаев с Kodak КЛКТ, 89,1% случаев с Morita КЛКТ и 49,4% случаев с ПР. Повреждения НЦР были правильно классифицированы в соответствии с классификацией Heithersay в 71,4% случаев Kodak КЛКТ, 70% КЛКТ Morita и 32% ПР.

   В клиническом исследовании Patel et al. (2016b) сравнили способность ПР и КЛКТ выявлять, определять природу и планировать лечение НЦР. ROC-анализ показал, что ПР имеет ограниченную точность определения размера (0,75), распространения по окружности (0,60) и локализации повреждений НЦР по сравнению с КЛКТ.  Это привело к тому, что план лечения по ПР, выбранный для лечения НЦР, значительно отличался по сравнению с КЛКТ.

    Patel et al. (2018) предложили трехмерную классификацию НЦР на основе рентгенологических данных ПР и КЛКТ (таблица 2). В этой классификации учитывается высота поражения, его распространение по окружности и близость к корневому каналу. Цель классификации - обеспечить точную диагностику и обмен информацией о НЦР между клиницистами. В будущем это должно позволить объективно оценить результат лечения в зависимости от характера и степени НЦР. Оценка высоты поражения записывается как "1" для надкостных дефектов, "2" для дефектов ниже уровня коости, "3" для дефектов, простирающихся в среднюю треть корня и "4" для дефектов, проникающих в апикальную треть корня. Распространение НЦР по окружности регистрируется как "A" для поражений, распространяющихся на угол ≤90°, "B" для поражений, распространяющихся от >90 ° до ≤180°, "C" для поражений, распространяющихся от >180 ° до ≤270°, и "D" для поражений, распространяющихся >270 °. Наконец, отмечается близость к корневому каналу; НЦР, которая ограничивается дентином оценивается как "d" и "p" при (вероятном) вовлечении пульпы.

Таблица 2. Трехмерная классификаяция НЦР

    Как и в случае с любым X-ray снимком, КЛКТ должна быть обоснована и проводиться в соответствии с общепринятыми  принципами (ALARA) (Pauwels et al. 2012, Европейское общество эндодонтистов 2014).

Заключение

•    Было выявлено несколько потенциальных предрасполагающих факторов для НЦР; определенные комбинации этих факторов чаще вызывают НЦР. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить причинно-следственную связь с этими потенциальными предрасполагающими факторами.

•    Зубами, которые поражаются наиболее часто, являются резцы, клыки, первые моляры верхней челюсти и первые моляры нижней челюсти.

•    Существует 3 стадии процесса НЦР: инициирование, прогрессирование/резорбция и репаративная фаза. Резорбция и репарация/ремоделирование могут развиваться параллельно в разных областях пораженного зуба.

•   Периапикальная радиография имеет существенные ограничения для выявления, оценки и планирования лечения НЦР. Более высокая точность КЛКТ обеспечивает не только более достоверное выявление и оценку НЦР, но и выбор наиболее подходящего плана лечения.

Читать часть 2: лечение ➡️

Источник: International Endodontic Journal, Volume 51, Issue 11, p.1205-1223