Определение подхода к перелечиванию: 5 часть из 5

Читать часть 1

Читать часть 2

Читать часть 3

Читать часть 4

В контексте определения подхода к перелечиванию очень часто приходится проводить эндодонтическое лечение заново, удалив старую искусственную коронку. 

Выбор, который должен сделать врач при наличии уже установленной искусственной коронки, связан с рядом факторов, которые можно обобщить на следующей диаграмме и которые уже обсуждались в предыдущих частях этой серии статей.

Рис. 1

Подводя итог:

• оценить качество коронковой реставрации с точки зрения герметичности, эстетики и функции
• наличие вспомогательных ретенционных элементов таких, как штифты, с учетом их положения, их длины и возможности удаления.
• качество эндодонтического лечения, учитывая возможное наличие ятрогенных ошибок таких, как блокирование канала и/или ступеньки, которые затрудняют или делают невозможным достижение обтурации корневых каналов.

Рис. 2

Если выбор клинициста заключается в удалении ранее установленной искусственной коронки, необходимо принять во внимание некоторые соображения.

Лично я почти всегда по разным причинам предпочитаю именно этот вариант по сравнению с другими, описанными в предыдущих статьях:

• ранее установленная искусственная коронка может иметь недостатки с точки зрения краевого прилегания, эстетики или функции.
• невозможно точно оценить характеристики культи зуба.
• в случае атравматичного удаления искусственной коронки и модификации нижележащей культи зуба её повторная адаптация влечет за собой потерю точности.

Возможность использования временной коронки позволяет контролировать заживление, маргинальные ткани и обеспечить лучшую интеграцию с маргинальным периодонтом на заключительном этапе окончательной реставрации. 

Ограничения использования этого подхода в основном связаны с:

• готовностью пациента к сотрудничеству
• экономическими причинами
• наличием неизвлекаемых штифтов или препятствий внутри каналов, не позволяющих качественно обтурировать корневой канал.
• высокий риск разрушения культи зуба при удалении искусственной коронки
• высокий риск получить культю зуба, не подлежащую восстановлению.

Во всех вышеперечисленных обстоятельствах клиницист должен оценить альтернативные планы лечения, такие как апикальная хирургия (если возможно) или удаление зуба и установка имплантата (если возможно).

Рис. 3

При удалении искусственной коронки старайтесь действовать как можно быстрее и при этом не задеть нижележащую культю. В этих случаях я рекомендую использовать новые крупнозернистые боры для удаления слоя керамики и многолопастные коронковые боры для нижележащей металлической конструкции. Для циркониевых коронок я рекомендую использовать специальные боры.

Рис. 4

Коронку можно полностью распилить от щечной до язычной/небной поверхностей, или иногда достаточно создать пространство для введения рычага внутрь, чтобы можно было ее удалить.

Рис. 5

Одним из аспектов, который следует учитывать, является эстетическая зона.

Фактически, при удалении коронки во фронтальной или эстетически значимой зоне после завершения эндодонтического лечения и изменения конфигурации культи зуба необходимо установить временную коронку (изготовленную в лаборатории или сразу в кресле).

Рис. 6 Эстетически значимая зона.

Вот пример снятия искусственной коронки в эстетически значимой зоне.

Рис. 7

Ко мне в кабинет пришла молодая пациентка с временной коронкой на зубе 1.1.

В канале был анкерный плохо зафиксированный штифт, что создавало высокий риск расцементировки коронки или повреждения корня (трещина или перелом). Пациентка ощущала болезненность при перкуссии зуба 11, а также при пальпации в проекции апикальной зоны зуба. План лечения заключался в том, чтобы снять искусственную коронку и удалить штифт, перелечить, восстановить культю зуба с помощью штифта и установить временную коронку в одно посещение.

Рис. 8

Я провел качественную изоляцию рабочего поля, чтобы после эндодонтического лечения без снятия коффердама можно было легко восстановить зуб в одно и то же посещение.

Первым делом снял искусственую коронку. Удалив штифт ультразвуковой насадкой, я начал обрабатывать обтурационный материал, находящийся в средне-апикальной части канала.

Рис. 9

Поскольку канал оказался прямым, я решил удалить гуттаперчу механическими инструментами и с минимальным использованием растворителей.

Я достиг рабочей длины, но апикальная часть корня как будто резорбировалась: из-за этого было бы сложно избежать экструзии гуттаперчи при конденсации техникой непрерывной волны, поэтому я решил сделать апикальную пробку из МТА.

Рис. 10

При установке апикальной пробки я предпочитаю размещать коллагеновый барьер за апексом, чтобы лучше видеть под микроскопом и лучше контролировать обтурацию в этой области.

Я использовал носитель для МТА, чтобы ввести пломбировочный материал в апикальную часть и запломбировать канал на 5-6 мм.

Рис. 11

После затвердевания MTA я наложил на него термопластичную гуттаперчу и восстановил культю зуба штифтом и  культевым core-композитом.

Рис. 12

После реставрации я зафиксировал предварительно изготовленную временную полимерную коронку.

Рис. 13

Через 3 месяца после лечения я проверил процесс заживления и интеграцию временной коронки и мягких тканей, затем получил оттиск для керамической коронки.

Керамическая коронка была сделана так, чтобы немного изменить пропорции зуба и убрать небольшую диастему.

Рис. 14

Контроль через семь лет.

Рис.15 Жевательный отдел.

Рис. 16

Ко мне в клинику обратился пациент с жалобами на постоянную боль в зубе 3.6. Пациенту два года назад поставили искусственную коронку на этот зуб.

При рентгенологическом исследовании виден большой очаг просветвления на дистальном корне, канал запломбирован не на всю длину, обтурация не имела конусности (возможно, зуб был запломбирован холодной гуттаперчей), а в дистальном корне было что-то вроде анкерного штифта.

Рис. 17

Я провел качественную изоляцию, чтобы после эндодонтического лечения без снятия коффердама можно было легко восстановить зуб в одно и то же посещение.

Первым делом снял корону. После удаления штифта ультразвуковыми насадками я удалил обтурационный материал, очистил, сформировал и запломбировал все каналы.

Так как каналы были очень длинными, я предпочел использовать технику обутрации на  носителе в мезиальных и технику непрерывной волны в дистальных каналах.

Рис. 18

В то же посещения я восстановил зуб культевым core-композитом и штифтом и подготовил культю зуба для получения оттиска  под временую коронку.

Рис. 19

Культя зуба после снятия слепка и контрольный рентген-снимок.

Рис. 20

Через 3 месяца я оценил процесс заживления и интеграцию временной коронки с мягкими тканями, затем получил оттиск под керамическую коронку.

Рис. 21

Через 9 лет: очаг деструкции полностью исчез.

Выводы

В этой статье показан протокол ортоградного перелечивания после удаления старой искусственной коронки.

Рекомендации следующие:

• всегда делайте КЛКТ наряду с прицельной рентгенограммой
• тщательно изучите любой предоперационный диагностический снимок, чтобы заранее выявить любые возможные проблемы во время лечения (пропущенные каналы, искривления, блоки, ступеньки и т. д.)
• убедитесь, что вы подготовили временную коронку, прежде чем начинать удаление уже существующей
• отведите всё необходимое время для удаления старых реставраций, повторного эндодонтического лечения, восстановления культи штифтами и культевыми core-композитами (при необходимости) и даже для снятия оттиска или фиксации предварительно подготовленной временной коронки.
• ежемесячно наблюдайте зуб с временной коронкой и проверяйте краевое прилегание коронки, а также наличие каких-либо симптомов.
• установите постоянную коронку, как только зуб станет асимтоматичным, поражение начнет заживать, а интеграция мягких тканей и форма временной коронки станут идеальными.

Источник: Style Italiano