Операционные микроскопы в реставрационной стоматологии: стремление к совершенству

Стоматологические манипуляции стали более сложными, многие клиницисты стали использовать оптическое увеличение в своей практике. Наиболее широко распространены лупы, и даже, несмотря на то, что они улучшают видимость рабочего поля, лупы имеют ограничения: такие как, сходящееся зрение, дефицитное увеличение, искажение изображения, нарушение цвета, малая глубина фокуса, усеченное рабочее поле и утомляемость при продолжительном использовании.

Операционный микроскоп (ОМ) с другой стороны позволяет выполнять увеличение деталей, обладает более высокой гибкостью при увеличении изображения, отличная визуализация рабочего поля, самое лучшее освещение из возможных и наиболее удобная рабочая поза. В сущности ОМ состоит из оптической насадки, источника света и подвесного устройства. Встроенная в ОМ механическая оптическая насадка имеет фиксированные уровни увеличения, которые можно менять в соответствии с потребностями оператора, и обычно дает увеличение от 3 до 30 раз. Оптика ОМ с фокусом на бесконечность предоставляет параллельное зрение, которое дает такое же непринужденное, расслабленное зрительное восприятие, как в случае если мы смотрим на горизонт, вместо конвергенции глаз, как в случае наблюдений с использованием луп или даже невооруженными глазами. Качество освещения, обеспечиваемое ОМ, также важно, как и его увеличение, в том, что касается улучшения разрешения изображения. Освещенность, обеспечиваемая ОМ, примерно 100 000 люкс, и она коаксиальна с осью наблюдения, что делает поле зрения бестеневым. Наиболее часто ОМ применяется в эндодонтии, затем в пародонтологии и затем в десневой пластической микрохирургии. В реставрационной и ортопедической стоматологии применение ОМ все еще находится на самых ранних стадиях. Многие стоматологи-реставраторы, которые имеют ОМ в своем кабинете, обычно используют его только для передних зубов, изредка и для оценки области препарирования и реставрации. Это огромный пробел в применении важного устройства. 

Рис. 1. Схематический рисунок, сравнивающий конвергирующее зрение с лупами и параллельное зрение в ОМ.

Работа с ОМ позволяет более консервативно обрабатывать полости, более точное введение реставрационных материалов, более качественная финишная обработка реставраций и более точная диагностика кариозных поражений и старых реставраций, требующих замены. В последнем случае, удаление старых эстетических материалов может выполняться с наименьшей потерей здоровых тканей зуба. Вкратце, пациенты будут получать выгоду от надежности и качества лечения, которое они получают, а стоматологи, т.к. они будут работать при наилучших условиях визуализации и освещения, получат наиболее высокую возможность достижения совершенства. ОМ позволяет визуализировать текстуру поверхности и детали анатомических структур, реставрационных материалов и ортопедических компонентов, которые были не видны, даже под лупами. Это количество деталей дает возможность улучшить методики, которые уже использовались врачом ранее, и разработать другие, которые были бы невообразимы с невооруженными глазами. 

Рис. 2. Кариес, обнаруженный под буграми при помощи увеличения.

Рис. 3. Стрелками показаны трещины в керамической реставрации.

 Рис. 4. Маленькую полость можно увидеть на проксимальной поверхности нижнего резца.

Рис. 5-6. Можно увидеть щель между областью препарирования при 25 кратном увеличении.

Рис. 7. Пузырек воздуха внутри адгезива, нанесенного на зуб. Если его не обнаружить, может нарушиться правильная гибридизация в этом пятне.

Рис. 8. Трещины и неполные фрактуры, которые используются при диагностике основания симптомов, отлично идентифицируются под ОМ.

Рис. 9. Обнаружены излишки фиксирующего цемента, которые можно осторожно удалить под увеличением.

Рис. 10. Визуально выявлен оставшийся кариес у десневого края проксимальной полости.

Другое важное преимущество – это документирование стоматологического лечения, которое можно выполнять непосредственно в оптической насадке ОМ, без необходимости перерыва в лечении или ухода с операционного поля. Использование делителя луча в оптической насадке ОМ позволяет присоединение цифровых фото и видеокамер, которые могут фиксировать изображение во время выполнения лечения.

Рис. 11 - 12. Фотографии демонстрируют наилучшее положение тела, когда оператор использует ОМ, способствующее снижению утомляемости.

Рис. 13. Видеокамера, соединенная с делителем луча оптической насадки ОМ слева, и цифровая фотокамера, присоединенная справа.

Несмотря на то, что операционные микроскопы могут значительно улучшить стоматологическое лечение, существуют некоторые недостатки, особенно на первоначальных этапах. Возможно наиболее значимый из них – это необходимость специальной тренировки: т.к. ОМ имеет ограниченное рабочее поле, 55 мм при низком увеличении и 11 мм при высоком. Оператор, использующий ОМ, не может видеть свои руки или пальцы. Видна может быть только верхушка инструментов, и инструменты применяются деликатными движениями с малой амплитудой. Развитие этих навыков не должно происходить в полости рта пациента. Необходимо практиковаться где-нибудь в другом месте, например, в зуботехнической лаборатории. Другие недостатки заключаются в довольно высокой первоначальной стоимости оборудования и инструментов, необходимость переучивания вспомогательного персонала, и адаптационный период для парадигм нового лечения и позиции оператора.

Вначале, будет больше времени тратиться на реставрационные процедуры, могут вырасти издержки на лечение и уменьшится первоначальная производительность, кроме того необходимо корректировать расписание. Однако, спустя время, медленно оператор вернется к своей исходной скорости, и может даже стать быстрее, т.к. более лучшая визуализация и точные движения уменьшают количество ошибок.

После периода адаптации не будет реставрационного лечения, которого нельзя бы было выполнить с ОМ, и с более превосходными результатами за счет более лучшего применения стоматологических материалов и реставрационных методик. С каждой процедурой микроскоп становится проще в применении, до тех пор пока в итоге все лечение можно будет выполнять с использованием ОМ.

Фото 14а – 14е демонстрируют клинический случай прямого восстановления композитом после ортодонтического лечения, и как достигалась биомиметика с использованием увеличения в течение всей процедуры. 

Рис. 14 a - b. Фото до лечения.

Рис. 14 c - d. Завершенные прямые реставрации.

 Рис. 14 e. Приближенный вид зуба №8, по сравнению с не реставрированным зубом №9 (по американской классификации ADA).

Для того, чтобы действительно внедрить ОМ в свою практику, важно учитывать три фактора:

Рис. 15. Зеркала различных размеров. Все с передней отражающей поверхностью.

2. Правильная подготовка оператора: как мы ранее упоминали, вначале должна быть тренировка на моделях, чтобы стоматолог получил представление о мелких движениях в более узком поле зрения, т.к. это требуется при использовании ОМ. Также необходима тренировка непрямого зрения, например, при препарировании боковых зубов верхней челюсти. Кроме того, важно не использовать нереалистичные уровни увеличения для небольших, хорошо различимых проблем. Высокое увеличение должно использоваться только изредка, так как сильно уменьшается размер рабочего поля и глубина зрения.

Рис. 16. Идеальное положение оператора для работы с ОМ - как можно ближе к 12 часам Ассистент должен располагаться лицом к оператору.

Рис. 17. При установке монитора позади оператора, ассистент в правильном положении имеет возможность контролировать, что происходит на макро и микрополе.

Применение ОМ в стоматологии и развитие соответствующих методик лечения возрастает очень медленно. Однако, увеличивается одобрение использования ОМ известными стоматологами и университетами. Применение увеличения потихоньку становится стандартом лечения, так как оно оставляет впечатление очевидного превосходного результата во всех реставрационных методиках, и как следствие, повышает долговечность реставраций.

Источник: dental-revue.ru