Должны ли роторные файлы быть использованы единожды? Часть 2 (из 2)

После нескольких применений или после нескольких циклов стерилизации происходят изменения поверхности инструментов на микроскопическом уровне, но эти изменения не влияют на клиническую режущую эффективность ротационных файлов.

Устойчивость к циклической усталости уменьшается при многократном использовании, но файлы, как видно, могут выдержать 4-9 использований. Стерилизация видимо, даже повышает устойчивость к циклической усталости.

Стерилизация не влияет на торсионную прочность файлов, но данные при многократном использовании неточные. Так, файлы меньшего размера, возможно, выходят из строя быстрее, чем файлы большего размера, поэтому их нужно утилизировать раньше. Стерилизация не влияет на устойчивостью к скручивающей деформации. 

Теперь мы определим микробиологические последствия повторного использования эндодонтических ротационных файлов и риск перекрестной контаминации. Во-первых, будет рассмотрена эффективность методов очистки ротационных файлов. Во-вторых, проведем обзор исследований по эффективности стерилизации. В-третьих, изучим литературу о возможности переноса прионной инфекции ротационными инструментами. Наконец, рассмотрим юридические аспекты повторного использования ротационных файлов в разных частях мира.

После использования эндодонтических файлов они становятся заметно загрязненными дентинными опилками, остатками пульпы, бактериями и остатками ранее использованных пломбировочных материалов в случаях повторного лечения. На ротационных файлах остается больше материала, чем на ручных (1). Эти загрязнения могут трудно поддаваться удалению из-за сложной формы ротационных эндодонтических файлов. Материал может оставаться в узких пространствах желобков инструмента, недоступных для очистки (2). Обычные методы стерилизации, такие как сухожаровая и паровая стерилизация, не могут уничтожить все микроорганизмы на использованных эндодонтических файлах (3). Такие файлы просто протирались или чистились щетками и не подвергались ультразвуковой обработке перед циклом стерилизации. Авторы считают, что причиной устойчивой контаминации были оставшиеся на инструментах загрязнения. В силу значимости этого вопроса, устранение инфицированного материала было хорошо изучено. Удаление загрязнений сразу после инструментальной обработки каналов является очень важным этапом, так как доказано, что хранение файлов в сухом состоянии перед очисткой или автоклавирование с остатками загрязнений снижают эффективность очистки (4). Использование механических и химических методов показало плохие результаты (5). Как видно, лучшим методом было сочетание механической, химической и ультразвуковой очистки инструментов, но даже при этом на некоторых файлах оставался неудаленный материал (5,6). Так, ультразвуковая ванна оказалась весьма эффективной для удаления загрязнений с файлов. Оптимальное время ультразвуковой очистки составляет от 5 до 10 минут по данным двух разных статей (6,7). К сожалению, предварительная обработка файлов перед погружением в ультразвуковую ванну не усиливает ее воздействие (6). Упаковка инструментов при проведении ультразвуковой обработки также имеет значение (7). Так, 5-минутная ультразвуковая ванна очищает 98% поверхности файлов от загрязнений, если инструменты лежат в свободном виде. При обработке в перфорированном металлическом контейнере очищается только 80% поверхности. Одним из дополнений к использованию ультразвуковой ванны может быть очищающая пена: было обнаружено, что наноструктурированный пенный очиститель помогает очищать файлы от загрязнений, особенно при их сложном поперечном сечении (8). Использование моющих дезинфицирующих средств не улучшает удаление остатков загрязнений по сравнению с обычной ультразвуковой ванной (9,10). В одном исследовании утверждается, что найден способ добиться 100% очищения эндодонтических файлов от загрязнений (11). Авторы описывают методику из 23 различных протестированных протоколов, включающих 10-кратную активную обработку очищающей губкой, пропитанной 0,2% раствором хлоргексидина, 30-минутное предварительное замачивание в ферментном чистящем растворе, 15-минутное ультразвуковое воздействие в этом же растворе и 20-секундное промывание в проточной водопроводной воде. Эти рекомендации противоречат двум упомянутым ранее статьям, где говорится о неэффективности увеличения времени в ультразвуковой ванне более 10 минут (6,7) и неэффективности предварительного замачивания инструментов (6). Стоит отметить, что ни в одной из двух описанных статей не было выявлено 100% эффективности очистки инструментов.

Подводя итог, можно считать возможным полное очищение файлов от загрязнений, но при тщательной обработке, включающей 4 этапа и 2 химических средства. Ультразвуковая ванна может использоваться обособленно, но она оставит 5-10% файлов неочищенными.      

Можно ли использованные файлы сделать стерильными с загрязнениями на их поверхности или без них? Как упоминалось ранее, если не проводилась очистка в ультразвуковой ванне, два обычных метода стерилизации не смогли сделать стерильными все файлы в исследовании (3). В другом исследовании, наоборот, было обнаружено, что и чистые, и загрязненные файлы стали стерильными после паровой или химической стерилизации (12). В последнем исследовании использованные файлы были контаминированы только одним видом микроорганизмов, что могло способствовать выявленной высокой эффективности стерилизации. Другие исследования показали сходные результаты. Van Eldik и др. обнаружили, что стерилизация паром устраняет все микроорганизмы из эндодонтических файлов, независимо от наличия биологических загрязнений (1). Перед стерилизацией файлы прошли обработку в ультразвуковой ванне. Еще одно исследование выявило, что эндодонтические файлы и боры, стерилизованные автоклавированием или 12-часовым погружением в 2,4% глутаральдегид, показали полную стерильность (13). В этом же исследовании стеклянный стерилизатор привел к неудовлетворительным результатам. Эти же данные подтвердили и многие другие исследования (14,15). Файлы не стоит стерилизовать в губках, так как в литературе имеются противоречивые данные о возможности достижения полной стерилизации таким способом: в одном исследовании сказано, что это целесообразно (16), а два других говорят о недопустимости таких мер (17, 18). Также было выявлено, что возможные загрязнения, оставшиеся под резиновым кольцом, стерилизуются,  и поэтому нет необходимости снимать кольцо (19).      

Как видно из большинства исследований, можно стерилизовать файлы даже при наличии остаточных загрязнений с предварительной обработкой ультразвуком. Этот вывод может быть тревожным, учитывая результаты опроса 2009 года среди американских эндодонтистов, который показал, что более 50% респондентов пользуются ротационными файлами более одного раза (20). К сожалению, только 57% из них обрабатывают инструменты в ультразвуковой ванне перед стерилизацией.

Лабораторные посевы и микроскопическая оценка могут подтвердить качество стерилизации файлов и отсутствие бактерий на них. К сожалению, прионную контаминацию определить сложнее. Прионные белки являются инфекционными элементами, лишенными нуклеиновой кислоты, и могут вызывать группу заболевания нервной системы, например, трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии. Наиболее распространенной из них является болезнь Крейтцфельдта-Якоба (CJD), также известная как человеческий вариант коровьего бешенства. Эти заболевания крайне редки, но всегда смертельны. Большая обзорная статья была написана в 2008 году о прионах в стоматологии (21), в то время как недавно в свободном доступе в интернете появилась статья, которая раскрывает тему еще больше (22). Прионы чрезвычайно трудно нейтрализовать, они устойчивы к общепринятым в стоматологии методам стерилизации (23). Прионы находятся главным образом в нервных клетках и потенциально могут присутствовать в пульпе зубов инфицированных пациентов. В двух исследованиях был проведен анализ пульпы зубов пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба. Хотя применяемый тест не был самым чувствительным, в 10 мг тканей пульпы зуба не было обнаружено прионов, в то время как прионы были найдены в 0,01 мг ткани мозга этих же пациентов, как сообщалось в статье (23). Такое же отсутствие прионов в пульпе наблюдалось и во втором исследовании (24). Установлено, что существует единственный метод, пригодный для удаления прионов со стоматологических инструментов, но он вызывает коррозию эндодонтических ротационных файлов (26).

Нет доказательств присутствия прионов в пульпе зуба и возможности перекрестного заражения при повторном использовании одних и тех же эндодонтических файлов. С другой стороны, с учетом общего дефицита информации о прионах нельзя исключать риск перекрестного заражения. По этой причине многие руководящие органы опубликовали рекомендации по лечению пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба.

Предписания Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) при эндодонтическом лечении пациентов, зараженных прионами, следующие:

 Цитата

Рассматривать предметы, которые трудно очистить (например, эндодонтические файлы, развертки, карбидные и алмазные боры), как одоразовые и утилизировать их после однократного использования.

В зависимости от страны, где ведет свою практику стоматолог, возможность повторного использования эндодонтических файлов может регулироваться национальными организациями здравоохранения. Американский центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), британские и немецкие национальные организации считают, что эндодонтические инструменты следует использовать только один раз. Американская стоматологическая ассоциация (ADA), Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) и Канадская стоматологическая ассоциация не делали официальных заявлений по этому вопросу. В правительстве провинции Альберта в Канаде существует правило, запрещающее медицинским работникам повторно использовать инструменты, маркированные производителями как одноразовые. Австралийские регулирующие органы не считают, что существует риск при повторном использовании эндодонтических инструментов. Руководители стоматологической помощи в Англии опубликовали директивы, которые призывают к однократному использованию эндодонтических разверток и файлов.

После изучения имеющейся англоязычной научной литературы по использованию эндодонтических ротационных файлов можно, опять же, сделать вывод о необходимости дополнительных исследований для оценки безопасности повторного использования этих инструментов. С точки зрения физических свойств, видимо, повторное использование возможно. Но в отношении риска перекрестного заражения вопрос остается открытым. Устранение бактерий с эндодонтических инструментов осуществимо, но редкие случаи прионной инфекции могут стать проблемой. С другой стороны, единственная проблема, препятствующая одноразовому использованию стоматологами файлов, - это их стоимость. И это последнее обстоятельство имеет различную степень важности для врачей и населения в разных частях мира. Но это вопрос для другой дискуссии, где должны сотрудничать и быть услышаны практикующие стоматологи, члены правительства и пациенты.

Изображение 1 – Биологическое загрязнение на стерилизованном файле. Изображение любезно предоставлено д-ром Paolo Generali и д-ром Luigi Generali.

Изображение 2 – Нельзя использовать губку для стерилизации. 

Изображение 3 – Металлическая коробка с отверстиями для стерилизации файлов.

 Источник: forum.stomatologija.su