Курсы WEB Контакты EXPO Книги Статьи
Эндодонтия

видео на ресурсеОптимальный размер апекса - обоснования выбора

Автор: Мартин Троуп

 

Автор: Мартин Троуп
эндодонтист, США, Филадельфия, основатель обучающего ресурса nextlevelendodontics.com 21.07.2016.

Перевод: Станкевич Екатерина Владимировна
врач-стоматолог клиники Любимый стоматолог

с1.jpg 

Мы уже обсуждали философию кафедры Эндодонтии Пенсильванского Университета по определению рабочей длины корневого канала и привели био- клинические, научные факты локализации сужения в области цементно-дентинного соединения, которые анатомически короче на 1-2 мм в живых зубах и на 0.5-1мм короче в депульпированных или невитальных зубах. Сейчас мы раскрываем философию определения рабочей ширины, то есть апикального размера. Клиницист должен принять  тот факт, что биологический мандат предсказуемого клинического успеха получается обработкой апикальной трети корневого канала (при отсутствии апикального  периодонтита). Другими словами, микробный контроль в апикальной трети   предопределяет  положительный  результат  лечения  корневого  канала.  Клиническая задача состоит в том, чтобы очистить апикальную треть, не принеся ятрогенного ущерба коронковой части канала, тем самым снизив долговечность зуба. Мы не должны "выиграть битву, но проиграть войну". Наша цель - держать конечный результат в уме. Мысленно начинать с конца.

с2.png

Почему именно этот размер? Если мы будем механически очищать стенки корневых каналов, 90% микроорганизмов перейдет в свободную планктонную форму и может быть легко удалено промыванием стерильной водой. Но к сожалению, оставшаяся микрофлора в неровностях корневого канала связана и прикреплена к стенками пленкой биофильма. Это заставляет нас химически убивать и удалять эти часть организмов при подготовке канала к обтурации. Методы разрушения биопленки сейчас находятся в стадии исследования, а об используемых способах поговорим ниже.

с3.jpg

Биофильм - это постоянный источник планктонных микроорганизмов, что и определяет необходимость его удаления с целью получения действительно стерильного корневого канала. Все еще остается загадкой, почему удалить биофильм в 1000 раз сложнее, чем свободные микроорганизмы. От наших коллег периодонтологов мы знаем, что биофильм нужно физически разрушить, прежде чем химические агенты смогут попасть на бактерии и воздействовать на них. Теоретически эндодонтические файлы должны разрушать биофильм, однако большинство из них создают округлое пространство, независимо от кругового, реципрокного или иного способа вращения. Уже более столетия известно об овальной анатомии корневых каналов, но попытки как-то это учесть в форме эндодонтических инструментов до сих пор не предпринималось.

с4.jpg

В статье Vertucci показано, что в нижних молярах мезио-дистальный размер всех каналов гораздо уже, чем щечно-язычный. Нашей целью должно быть достичь максимально безопасного апикального размера, чтобы убрать как можно больше биофильма. Размеры в таблице выше могут считаться безопасными. А на иллюстрации ниже очевидно, что даже при таком максимальном размере есть области, недостижимые круглым файлом. Для компенсации этого несоответствия и максимально возможной очистки канала разработано множество техник. Ультразвук, Endo Vac и XPEndo finisher - лишь немногие из продуктов на стоматологическом рынке. Члены содружества Next Level Endodontics после тщательного исследования выбрали для работы XPEndo finisher.

с5.jpg

Вероятно, наиболее недопонятым аспектом микробного контроля является ирригация. На первый взгляд кажется относительно просто промыть корневой канал. Но в действительности это один из наиболее сложных этапов всей хемо-механической обработки канала. В апикальной части конического корневого канала выделяющиеся пузырьки образуют воздушную пробку, которую невозможно убрать. Единственным способом устранения воздушной пробки является воздействие на нее чем-то твердым -   что в действии означает, что эндодонтическая игла ДОЛЖНА достигать апикального отверстия. В связи с тем, что минимальный размер корневой иглы #30, до этого же   размера должна быть разработана апикальная часть канала для эффективной его ирригации. Меньший размер апекса даже при большой конусности корневого канала не   даст значимого улучшения обработки критической части апикальной трети канала. А вот удаление дентина в коронарной трети канала хоть и облегчит ирригацию, но значительно ухудшит долговечность зуба. В таблице ниже представлено соответствие между размером игл для ирригации и размерами файлов. Чтобы избежать выведения ирриганта за апекс рекомендуется использовать иглы с боковым отверстием, что в дополнение улучшает турбуленцию раствора в канале.

с6.png

Последней причиной разрабатывать предложенные размеры апекса является создание упора для штифта у цементно-дентинной границы и нагнетания силера гидравлически в микроструктурные неровности стенок канала. Для этого нам необходим диаметр немного больше минимального (мезио-дистального) апикального размера. В узких каналах нужно разрабатывать до #30(минимальный  диаметр #25). В больших каналах -  до #40 (минимальный диаметр #35).

Раньше предлагалось измерять диаметр апикального отверстия отверстия инструментом и отталкиваясь от этого расчитывать размер обработки. Однако в свете обсужденного выше это не имеет никакого смысла. Круглый инструмент измеряет малый диаметр и поэтому не дает представлений о большом диаметре канала. А также, если создать диаметр меньше, чем мы указывали выше, то процедура ирригации окажется под угрозой: эндоигла не сможет проникнуть до апекса и убрать воздушную пробку.

с7.jpg

Следующий клинический случай показывает, что с использованием современной металлургии, инновационной инженерии и дизайна можно создавать адекватный доступ для обработки апикальной трети корня без угрозы для коронковой части канала.

Обработке подвергался зуб 4.6 с длиной корней 27 и 26 мм, дистальный и мезиальный соответственно. Мезиальные корни разработаны до #35 апикального размера, дистальный - до #40. Конусность в обоих случаях была 0.04. Это позволило качественно обработать и промыть апикальную треть канала без чрезмерного расширения устьевых 2/3 канала, что предотвращает риск трещины или перелома корня. Надо заметить, что устье корневых каналов герметизируется по завершении эндодонтических процедур. Это биологическая необходимость и неотъемлемая часть долгосрочного  успеха.

с8.jpg

Источник: nextlevelendodontics.com