Показания и серия клинических случаев преднамеренной реплантации

Авторы:

Saeed Asgary - Iranian Center for Endodontic Research, Research Institute of Dental sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

Laleh Alim Marvasti - Dental Research Center, Research Institute of Dental sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran; Iran.

Alireza Kolahdouzan - Department of Endodontics, Dental School, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran.

Источник: Iran Endod J. 2014 Winter; 9(1): 71–78.

Перевод:

Уханов М.М. - м.н.с. ЦНИИС и ЧЛХ.

E-mail: uhanov1@yandex.ru

Введение

Преднамеренная реплантация (IR – intentional replantion) – это хирургическая процедура, которая часто рассматривается, как последний вариант лечения [1]. Она менее популярна, чем имплантация и повторное эндодонтическое лечение. Последнее десятилетие показало растущий интерес к IR с применением биоматериалов в нескольких стоматологических дисциплинах, включая биоматериалы для пломбирования верхушек корней и пародонтальные регенераторы [2,3].

В эндодонтии IR включает в себя атравматическое удаление причинного зуба, резекцию верхушки корня/препарирование/пломбирование и повторное внедрение удаленного зуба [4]. Недавние сообщения о клинических случаях показали, что при правильном выборе случая IR может быть надежной и предсказуемой процедурой [5-7]; однако, исследования клинических случаев не имеют такой же вес, как рандомизированные клинические исследования. Есть несколько ключевых факторов, которые необходимо учитывать при выборе клинического варианта: 1) факторы пациента и физические ограничения, 2) эндодонтические и анатомические факторы зуба, 3) факторы оператора. Часто, размышления об этой процедуре связаны с вероятностью гораздо больших осложнений, чем в реальности. Факторы оператора наиболее значимы, т.к. врач должен иметь навыки и уверенность в атравматичных удалениях [8]; и обладать знаниями и доступностью к стоматологическим биоматериалам. IR идеально, когда врачу необходим превосходный доступ и визуализация верхушки корня и фуркации или в тех случаях, когда врач борется и с периапикальной и с перирадикулярной инфекцией [7,9].

Факторы зуба включают в себя ятрогенные препятствия (такие как искусственные коронки, внутрикорневые штифты или сломанные инструменты), осложненное корональное эндодонтическое повторное лечение [8], анатомические препятствия, такие как облитерация корневого канала, сильно перепломбированные каналы, казалось бы достаточное ортоградное эндодонтическое лечение, которому не удалось разрешить патологию и боль после обычного эндодонтического лечения. Также IR показано, когда перирадикулярная хирургия рассматривается, но требуется обширное удаление костной ткани; в случаях одонтогенного гайморита, связанного с инфицированным зубом, когда все другие варианты эндодонтического лечения не удались, сложный доступ для перирадикулярной хирургии (тесная близость анатомических структур, таких как ментальный нерв), если перелом корня подозревается, но окончательно не диагностирован и для зубов с вовлеченным пародонтом [4,6,8,10]. Другие случаи, когда происходит непреднамеренное удаление или случаи, где есть стоматологические аномалии [2,8,11].

Факторы пациента также могут повлиять на наше решение о выполнении IR, в том числе отказ пациента от перирадикулярной хирургии; сложный внутриротовой доступ и визуализация [1,7]; отказ пациента от повторного лечения (например, препарирование доступа через недавно установленную коронку); и рост скелета у молодых пациентов, что делает установку имплантата нежелательной.

Многие клинические случаи, выбранные для IR, подвергались лечению по разным причинам. IR может быть наиболее подходящей для вторых моляров, которые часто имеют слившиеся/конвергирующие корни, и для зубов с одиночным корнем [4]. Однако, каждый клинический случай и способности оператора должны оцениваться индивидуально. Например, наличие значительной потери апикальной костной ткани вокруг нижних первых моляров наверняка позволит легче удалить зуб независимо от расхождения корней. IR может также представлять меньше рисков и вызывать меньше осложнений, чем перерадикулярная хирургия, например, повреждения нерва или сообщение с верхнечелюстной пазухой и осложнения [4].

Отбор подходящего клинического случая, этиология пораженного зуба и показания для IR будут также иметь значительное влияние на прогноз лечения. Эксперты рекоммендуют, что время, затраченное на экстраоральное лечение зуба непосредственно влияет на прогноз IR [1,11]. Манипуляции и повреждение пародонтальной связки (PDL), цемента и связанных с ними клеток также должно быть минимальным, чтобы сохранить клетки живыми/интактными [6,12]. Существуют исследования клинических случаев с долгосрочным успешным наблюдением (до 15 лет) [11,13]. Доказано, что IR зубов, которые герметично запломбированы при помощи ретро- и ортоградной пломбировки корневого канала, более успешна. Биосовместимость пломбировочного материала также влияет на процесс заживления [14].

Цемент, содержащий обогащенную смесь кальцием (CEM), был разработан в качестве эндодонтического биоматериала с хорошей герметической способностью [15], антибактериальным эффектом [16], биосовместимостью [16], и цементогенным эффектом [17], показания к его применению сопоставимы с МТА.

Исследования клинических случаев IR с 1999 г. представлены в таблице 1. В представленной серии клинических случаев мы сосредоточились на 20 случаях IR у эндодонтически несостоятельных зубов с цементом CEM в качестве пломбировочного материала для верхушки корня.

Таблица 1. Сводка результатов исследования клинических случаев IR с 1999 г.

Материалы и методы

В общей сложности 20 пациентов, которые были направлены в частную эндодонтическую практику в Северном Тегеране в течение 2 лет, были отобраны для IR и дали свое согласие на это лечение. Один и тот же эндодонтист выполнял лечение для всех 20 пациентов. Отбор клинического случая основывался на факторах пациента, и вне/внутриротовом осмотре. Перед хирургическим вмешательствомтщательно оценивались критические параметры, такие как длина/форма корня, количество оставшейся структуры зуба, количество сохранившейся кости/протяженность костной деструкции, уровень прикрепления мягких тканей, риск для соседних зубов/реставрации и гигиена полости рта пациента. Только те зубы/пациенты, которые подходили по соответствующим критериям для реплантации были отобраны для IR.

Все возможные варианты лечения были объяснены пациенту, включая 1) удаление зуба с/без замещения, 2) повторное лечение и восстановление коронки, 3) перирадикулярная хирургия и 4) IR с пломбированием верхушки корня. Риски и преимущества каждого варианта были тщательно объяснены, и пациенты подписали письменное информационное согласие.

Все зубы, кроме одного, ранее были лечены эндодонтически. Во всех случаях в истории болезни не было обнаружено проивопоказаний к стоматологическому лечению. Один пациент принимал варфарин, и после консультации с кардиологом, утром был выполнен INR тест, который показал 2 (INR (International Normalized Ratio) - дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии), а лечение было проведено по аналогии с другими пациентами, но во второй половине дня.

Пациентам были даны 400 мг ибупрофена (Darou Pakhsh, Tehran, Iran) до операции, чтобы предотвратить постоперационную боль. Также было выполнено полоскание 0.2% раствором хлоргескидина (Shahrdaru, Tehran, Iran) для контроля микрофлоры полости рта.

Клинические процедуры для IR были следующие: после достижения полной местной анестезиии (2% лидокаин с 1:80000 адреналином; Darou Pakhsh, Tehran, Iran) зубы преднамеренно и аккуратно удалялись при помощи подходящего периотома. PDL и поверхность корня оставались нетронутыми. Ассистент стоматолога увлажнял зубы солевым раствором.

Время вне полости рта выдерживалось минимальным (15 мин). Резекции верхушек корней на 2-3 мм выполнялись алмазным бором (Diatech Dental, Coltene-Whaledent, Altstatten, Switzerland); затем в верхушках корней были отпрепарированы полости глубиной примерно 3 мм сверлами 3 размера Gates-Glidden (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland).Полости на верхушках корней были запломбированы CEM цементом (BioniqueDent, Tehran, Iran). Сгусток крови аспирировали из лунки без кюретажа. Затем зубы осторожно реплантировали в их лунки (рис. 1); правильное репозиционирование подтверждалось рентгенографией. Зубы не требовали стабилизации шиной, т.к. они были слегка выведены из окклюзии. Антибиотики не назначались ни в одном из случаев.

Рис. 1. А) до лечения, аккуратное удаление LR6 щипцами; B) аккуратное препарирование полостей в верхушках корней с постоянным орошением солевым раствором для сохранения гидратированных тканей; С) пломбирование; D) обратная установка зуба в лунку после внеротовой хирургии верхушек корней.

Пациенты получили послеоперационные инструкции по гигиене и их попросили использовать антисептические полоскания полости рта (0,2% хлоргексидин). Им также посоветовали принимать мягкую пищу, и не жевать в области операции. Зубы наблюдались на 1, 7 и 14 день после операции путем обычных внутриротовых осмотров. Последущие обследования планировались через 6 месяцев.

IR признавались успешными, если рентгенографические и клинические данные были благоприятны. Симптомы дискомфорта, болезненность при пальпации или перкуссии считались, как клинические неудачи. Признаки инфекции/воспаления (например, свищ, отек или глубокий пародонтальный карман) также рассматривались, как неудача. Рентгенографический результат признавался, как неудача, если периапикальное поражение не изменялось или увеличивалось в размерах.

Результаты

В представленной серии клинических случаев пациентов подбирали для IR по различным причинам, включая страх операции, клинические рекомендации, финансовые ограничения или сильное желание сохранить свой зуб. Из 20 пациентов, перенесших IR, было 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст 37 лет. Тщательный отбор клинического случая был выполнен опытным оператором, и затем зубы, выбранные для IR, атравматично удалялись. Время лечения вне полости рта удерживалось в пределах 8-14 мин (среднее значение – 11,7 мин) (Таблица 2). До операции рентгенографический размер периапикальных поражений варьировал от 5 до 10 мм в диаметре. Не было до/после операционных осложнений, таких как перелом, травматическое удаление или отлом костной стенки лунки во время удаления. У пациента, который принимал варфарин, тест INR был равен 2, и не было осложнений.

Таблица 2. Исходные данные и результаты 20 клинических случаев IR.

Пациенты наблюдались втечение 24 месяцев, в среднем 15,5 месяцев. Всего 18 пациентов имели успешный клинический и рентгенографический результаты, один верхний премоляр был удален и один нижний моляр имел сомнительный прогноз, т.к. рентгенографически поражение уменьшилось в размере, но не исчезло после 8 месяцев наблюдения (рис. 2). Все 18 успешных случаев продемонстрировали полное исчезновение поражений на ретнгенограмме (рис. 3-9).

Рис. 2. Пациент 17: А) рентгенограмма до лечения, демонстрирующая обширное перирадикулярное поражение; B) рентгенограмма сразу после хирургического лечения, демонстрирующая резекцию верхушек корней/препарирование/пломбирование цементом CEM; С) т.к. рентгенографически поражение не полностью исчезло, клинический случай классифицирован, как сомнительный.

Рис. 3. Пациент 4: А) пациент был направлен от ортодонта для лечения зуба LR6. Очевидна значительная наружная резорбция корня, периапикальное просветление и выход за верхушку корня обтурирующего материала. У дистального корня ясно видно, что открыто апикальное отверстие.; B) IR вместе с перирадикулярной хирургией и пломбированием цементом CEM были выполнены.; С) 15 месяцев спустя рентгенограмма показала полную регенерацию пародонта, началось ортодонтическое лечение.

Рис. 4. пациент 18: А) пациент предстал с большим периапикальным рентгенологическим просветлением и локализованным абсцессом; лечение корневых каналов не очевидно. B) были выполнены IR и перирадикулярная эндодонтическая хирургия с цементом CEM ; С) рентгенограмма демонстрирует полное исчезновение перирадикулярного поражения и нормальную кость через 20 месяцев наблюдения.

Рис. 5. Пациент 13: А) перирадикулярное рентгенологическое просветление и потеря межзубной кости; гуттаперча установлена в свищ с гнойным выделением.; B) IR и перирадикулярная хирургия с цементом CEM были выполнены.; С) 11 месяцев после IR c заполнением перирадикулярной кости.

Рис. 6. Пациент 5: А) очевидно обширное рентгенологическое просветление у мезиального корня, мимикрирующее вертикальную трещину корня.; B) IR и перирадикулярная хирургия с цементом CEM были выполнены.; С) 27 месяцев после лечения.

Рис. 7. пациент 11: А) пациент обратился с большим периапикальным рентгенологическим просветлением в области верхушки слившихся корней первого; лечение корневого канала некачественно, а в дистальном корне длинный фрагмент сломанного инструмента. B) рентгенограмма сразу после операции, коронка была удалена, затем IR и перирадикулярная хирургия с цементом CEM были выполнены. Искусственная коронка была вновь установлена через три недели. ; С) рентгенограмма через 17 месяцев демонстрирует исчезновение перирадикулярного поражения и образование нормальной кости вокруг корней.

Рис. 8. Пациент 20: А) некачественное эндодонтическое лечение привело в результате к перирадикулярному поражению, излишне длинный штифт в дистальном канале.; B) IR и перирадикулярная хирургия с цементом CEM были выполнены.; С) рентгенограмма через 9 месяцев, полное исчезновение поражения.

Рис. 9. пациент 12: А) премоляр с дистальной перфорацией, некачественным эндодонтическим лечением, свищом с гнойным отделяемым и плохим прогнозом. B) IR с цементом CEM в апикальной области и в области дистальной перфорации. ; С) рентгенограмма через 15 месяцев демонстрирует полное исчезновение поражения.

Обсуждение

Клинический комфорт, отсутствие симптомов, возвращение к функции и рентгенографическое исчезновение поражений - это все факторы, которые указывают на благоприятный исход лечения для IR. Наши результаты показывают 90% рентгенографического успеха для IR и внеротовой эндодонтической хирургии в области верхушки корня с CEM цемент. Факторы, которые способствуют заживлению, включают в себя снижение внеротового времени, атравматическое удаление/повторная установка, предотвращение повреждения корней зуба, достаточная апикальная герметизация с точки зрения глубины, уплотнения материала и характеристик, таких как отбор подходящего случая. Первые две особенности – это предупреждение обезвоживания и повреждения клеток пародонтальной связки, которые необходимы для процесса перирадикулярного заживления и профилактики резорьтивных процессов, таких как заместительная резорбция, анкилоз, внутренняя и наружная резорбции корня [14]. Травматически удаленные зубы – плохие кандидаты для преднамеренной реплантации, и это одна из причин тщательного отбора клинического случая для IR, поэтому удаление и повторная установка зубов должны происходить по прямой (предотвращая повреждение щечной/язычной пластинки альвеолярной кости).

Существует несколько абсолютных противопоказаний, например, для иммуноослабленных/подавленных пациентов, зубы с потенциально высоким риском трещины/травмы (моляры с расходящимися корнями), отсуствие согласия пациента и плохая гигиена полости рта. Зубы с пораженным пародонтом или трещиной имеют более низкий прогноз при IR, хотя для таких случаев было выполнено исследование с отличным биоматериалом [24].

Наши случаи продемонстрировали, что, в отличие от других исследований, антибиотики не являются необходимостью, даже если на рентгенограмме видны большие области просветления, возможно, благодаря применению хорошего биоматериала с антимикробными эффектами [4,10,18].

Помимо инфекции, резорбция – это также основная причина, из-за которой IR и травматически вырванные зубы терпят неудачу. Потеря PDL или некротизация цемента из-за чрезмерного внеротового времени, дегидратации и/или травмы может привести к заместительной резорбции или анкилозу. В наших случаях процесс IR занимал от 8 до 14 минут. Большинство исследований, за исключением одного [1], обнаружили соотношение между увеличением внеротового времени и резорбцией [3,12]. В опубликованных сериях клинических случаев IR с наибольшим количеством случаев внеротовое время колебалось от 12 до 22 мин. Неудачи IR в основном были связаны с резорбцией и/или анкилозом [10]. По сравнению с травматическим удалением в клинических случаях IR происходит минимальная задержка в повторной установке зуба. Следовательно, время для выживания зубов при IR больше, чем у травмированных зубов.

В этой серии клинических случаев IR признавалась подходящим методом лечения по разным причинам, включая уверенность оператора, внутриротовой доступ, ограничение со стороны коронки, адекватное ортоградное лечение корневых каналов (неудача возможно из-за апикальной дельты или ответвлений), и сложности доступа для периапикальной хирургии. У некоторых пациентов также были финансовые ограничения, и/или не хотели удалять, а желали сохранить зуб.

Степень успеха в нашем исследовании несколько выше, чем в других, например у Koenig et al. степень успеха 82% [18], а в другом недавнем исследовании серии клинических случаев сообщалось о степени успеха 72% [1]. Peer достиг степени успеха 89%, схожим с нашим исследованием [8]. Клинический случай, который закончился неудачей в том исследовании, расценивался как результат плохого отбора, из-за наличия предшествующих обширных пародонтальных проблем. Автор опроверг негативный взгляд ключевых исследований [19], и подобно нашей серии клинических случаев он продемонстрировал высокую степень успеха для ранее леченных эндодонтически зубов или с ранее выполненной апикальной хирургией и IR втечение 5-10 мин [8]. Множество более поздних статей о клинических случаях показали 100% степень успеха для IR, выполненной по различным показаниям [5, 22, 25]. Большинство неудач произошло из-за какой-либо формы резорбции или пародонтальных проблем [1], которые в основном диагностируются спустя 1 год, однако, воспалительная резорбция и заместительная резорбция (анкилоз) могут обычно наблюдаться через 1-2 месяца [21]. Необходимы клинические исследования для обеспечения более высокого уровня доказательности.

Сравнение степеней успеха IR проблематично, т.к. отбор клинического случая является критичным; кроме того вариабельность зубов и времени наблюдения создает путаницу. Различные причины выбора IR и этилогии инфекции/несостоятельности зуба, а также различные доступные виды внеротового лечения значительно влияют на прогноз. Например, моляры с переломом корня[26], зубы с поражением пародонта [8] или травмированные зубы с признаками анкилоза и/или заместительной резорбции [27] очевидно имеют более худший прогноз по сравнению с эндодонтически несостоятельными зубами.

В нашем исследовании неудача одного клинического случая (премоляр) наиболее вероятно произошла из-за медицинской истории пациента. У пациента позже появилась системная красная волчанка, и он принимал высокую дозу кортикостероидов, которые могли повлиять на процесс приживления. Кроме того, в этом случае с сомнительным исходом также наблюдалось значительное уменьшение размера поражения на рентгенограмме, что можно трактовать, как «приживление»; однако, он был отнесен в разряд сомнительных, т.к. просветление на рентгенограмме в области фуркации все еще оставалось спустя 8 месяцев.

Другие клинические случаи неудачи IR могут быть связаны с неадекватным материалом для ретроградного пломбирования корневого канала, и глубиной пломбирования, а также с резекцией верхушки корня. Этот материал должен обладать хорошей герметичностью, т.к. это оказывает сильное влияние на прогноз апикальной эндодонтической хирургии, предотвращая проникновение или рост бактерий, как единственную наиболее распространенную причину эндодонтических неудач [16]. Роль коронковой и апикальной герметизации, их эффективность в предовращении повторного инфицирования и способность материалов стимулировать заживление несомненно увеличивает степень успеха IR.

В отличие от большинства предыдущих исследований IR мы использовали биорегенеративный материал со свойствами, сопоставимыми с МТА [1,8]. Некоторые свойства необходимы при выборе материала для пломбирования верхушек корней, включая герметизирующую способность, антибактериальную активность и что более важно, цементогенез; по сообщениям CEM цемент индуцирует цементогенез при использовании его в качестве пломбировочного материала для ретроградного пломбирования верхушек и для закрытия перфораций в области фуркации [17]. Считается, что после хирургического вмешательства в области верхушки корня мезенхимальные клетки инициируют процесс заживления путем дифференцирования до зрелых клеток, таких как остеобласты, фибробласты или цементобласты, тем самым индуцируя костную регенерацию и заживление апикального прикрепления [16, 17]. Благоприятные исходы лечения СЕМ цементом в этом исследовании могут быть связаны с его хорошей герметизирующей способностью [15], антибактериальной активностью, высокой щелочностью [16], образованием гидроксиапатита [28], низкой цитотоксичностью [29], биосовместимостью [30] и индукцией образования твердой ткани [31,32]. Биоматериалы могут помочь сделать IR более стандартной формой лечения в правильных руках. Если долгосрочный прогноз этого лечения оказывается высоким, то оно может конкурировать со степенью успеха других методов лечения и может быть предложено в качестве обычного лечения.

Выгода от IR для пациента включает в себя уменьшение клинического времени, осложнений и расходов по сравнению с не/хирургическим эндодонтическим (повторным) лечением. Более того, при хорошем отборе клинического случая опытный врач может обнаружить, что IR проще выполнить, чем эндодонтическое (повторное) лечение или хирургическую операцию в области верхушки корня. Самое главное преимущество – это захватывающий вид и контроль, который врач получает ко всем аспектам зуба, обращаясь к аргументу лечения последней надежды [33].

Заключение

При тщательном отборе клинического случая и соответствующем обучении IR может иметь высокую степень успеха с биорегенеративным материалом и будет гораздо дешевле, чем другие методы лечения. Будет выполнено дальнейшее долгосрочное наблюдение за клиническими случаями.

Источник:www.dental-revue.ru