Методика реплантации зуба

Техника, о которой стоит вспомнить, когда невозможно применить традиционную хирургию. Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc.

Для восстановления зубов с заболеваниями пульпы специалисты широко применяют хорошо зарекомендовавшее себя традиционное эндодонтическое и хирургическое лечение 1,2. В противном случае, такие зубы пришлось бы удалить. Если пульпа необратимо повреждена или инфицирована в результате кариеса, трещин, травм или неправильной реставрации, то специалисту остается только прибегнуть к эндодонтическому лечению или удалить зуб. Традиционное эндодонтическое лечение показало отличный процент успешных операций (97% за 8-летний период) 3, однако иногда при проведении процедуры не удается полностью устранить источник инфекции, что приводит к появлению периапикальных заболеваний.

Если периапикальные симптомы не устранены после традиционного лечения корневых каналов, а их причина – микробиологического происхождения, то последняя надежда на сохранение зуба это эдодонтическое хирургическое лечение: микрохирургическая апикоэктомии и повторное заполнение каналов. К счастью, за последние двадцать лет результативность этих процедур значительно возросла. В основном, это произошло благодаря появлению новых материалов и инструментов, усовершенствованной диагностике и внимательному изучению случаев, когда традиционный подход не принес желаемого эффекта. Результатом этого стала значительно возросшая вероятность благоприятного исхода 2,3.

В тех редких случаях, когда лечение корневых каналов не удалось, а получить доступ для традиционной апикоэктомии невозможно, актуальным остается альтернативный метод – намеренная реплантация зуба. В ходе этой процедуры зуб осторожно удаляют, а апикоэктомию и повторное заполнение каналов производят вне полости рта, после чего зуб возвращают на место. Критически важные факторы проведения успешной реплантации это краткий экстраоральный период (менее 10 минут) и атравматическое удаление. При строгом соблюдении протокола и правильном выборе клинического случая эта процедура в большинстве случаев принесет благоприятный результат.

Показания

Всякий раз, когда невозможно получить хирургический доступ для апикоэктомии (анатомические сложности), нужно предложить пациенту полное удаление зуба или реплантацию. Проводить реплантацию можно только при сочетании всех изложенных ниже факторов:

Первоначальный результат лечения корневого канала нельзя исправить хирургическим или нехирургическим путем, а апикоэктомию невозможно провести с достаточно высокой вероятностью успеха (например, когда правильное лечение корневых каналов с препятствиями в коронковой части не удалось).

Существует высококачественная коронковая реставрация без коронковой протечки.

Инфекция локализована в области апекса, полностью отсутствуют периодонтальные заболевания, трещины и переломы.

Корни зуба не мешают простому удалению и реплантации (корни с идеальной конусностью, нет крутых изгибов, корни не тонкие).

Пациент полностью проинформирован о возможном риске и необходимом послеоперационном уходе, мотивирован и реалистично оценивает шансы на успех.

Если клинический случай удовлетворяет всем этим критериям, а провести традиционную апикоэктомию невозможно, то для лечения зуба с хроническими периапикальными заболеваниями можно прибегнуть к реплантации.

Описание клинического случая

56-летний мужчина обратился в клинику автора с жалобой на небольшую опухоль и боль в левом нижнем квадранте. Изучение истории болезни и клиническое обследование выявили корневой канал трехлетней давности и новую коронку на первом левом нижнем премоляре (зуб №. 21). Пациент рассказал, что по ощущениям зуб не был здоров после эндодонтического лечения, и что проводивший его стоматолог был неопытным. Клинические тесты показали, что все зубы, за исключением № 21 находятся в нормальном состоянии. Зуб № 21 оказался чувствителен к простукиванию и пальпации. На радиографии было заметно, что заполняющий материал не доходит до апекса на несколько миллиметров (Фото 1).

Фото 1. Периапикальные светлые области на радиографии зуба №21, видна адекватно установленная коронка и неправильное лечение корневого канала.

Также в области апекса на радиографии обнаружились светлые участки. Установленная три года назад коронка хорошо зацементирована. Поскольку канал был неправильно заполнен ранее, то для лечения зуба показаны нехирургические эндодонтические процедуры (напр. ревизия через коронку).

Основные правила эндодонтических процедур не соблюдались при первоначальном лечении корневого канала, поэтому нехирургическая ревизия была сочтена самым надежным методом устранения оставшейся внутри зуба инфекции. К сожалению, пациент отказался от рекомендованной ему процедуры поскольку предыдущий опыт лечения корневого канала оказался плачевным. Хирургическая апикоэктомия тоже была отвергнута из-за небольшой вероятности повреждения нервных окончаний. Пациент высказался за удаление зуба без последующей установки протеза или моста, поскольку хотел свести к минимуму стоматологическое вмешательство.

Учитывая готовность пациента потерять потенциально излечимый зуб без последующей установки реставрационной конструкции, в качестве крайней меры ему предложили реплантацию. Пациенту объяснили, что зуб будет удален, и если корень и коронка останутся неповрежденными, то апикоэктомию произведут вне полости рта, а зуб можно будет вернуть на место. Зуб пришлось бы удалять в любом случае, состояние периодонтальной области было нормальным, корневая реставрация была хорошо зацементирована, а у зуба имелся только один прямой конический корень, поэтому прогноз был признан благоприятным при условии, что зуб и коронка выдержат атравматическое удаление.

Реплантация требует проведения атравматического удаления, которое заключается в извлечения зуба с минимумом повреждений цемента на его поверхности. Соответственно, не рекомендуется усердно использовать зубной элеватор. Зуб надлежит осторожно расшатать и медленно удалить щипцами, уделяя особое внимание целостности цементобластов и периодонтических клеток на поверхности корня. Необходимо минимизировать букко-лингвальные нагрузки, которые могут повредить цемент. По сравнению с традиционным подходом, такая процедура удаления гораздо деликатнее и занимает значительно больше времени.

Хирургическим скальпелем проведена фибротомия, призванная минимизировать повреждение мягких тканей при тупом расслаивании (Фото 2).

Фото 2. Скальпель №15 использован для 360-градусного надреза десневой борозды и фибротомии.

Рекомендуется как можно меньше работать элеватором и особенно внимательно следить за тем, чтобы не повредить цемент и не оставить на нем отметин. Щипцы расположены на границе десна/зуб не слишком глубоко на корнях. Зуб удален с помощью осторожных действий элеватором (Фото 3), а поверхность корня экстраорально исследована при большом увеличении. Все манипуляции с зубом сводились к придерживанию его за коронку (Фото 4); контакт с корневой поверхностью минимизирован.

Фото 3. Минимальное использование элеватора для ослабления зуба.

Фото 4. При осмотре корневой поверхности трещин или повреждений не обнаружено.

Небольшая гранулема удалена с апекса пинцетом. Во время всех экстраоральных манипуляций поверхность зуба была влажной, увлажнение производилось стерильным физиологическим раствором. После того, как осмотр поверхности корня при большом увеличении не выявил никаких трещин и переломов, была проведена апикоэктомия бором 1557 SaberCut™ (Brasseler USA), удалено 3 мм ткани с кончика корня (Фото 5).

Фото 5. 3-мм апикоэктомия.

После апикоэктомии проведена подготовка корневого канала на глубину 3 мм круглым низкоскоростным бором хирургической длины #2 (Фото 6, 7, 8). Важно обнаружить и обработать все отверстия каналов. При лечении многокоренных зубов может потребоваться провести одну или более операцию на каждом из корней в зависимости от количества каналов. Перемычки овального канала тоже нуждаются в подготовке.

Фото 6. Подготовка канала низкоскоростным бором №2 хирургической длины на глубину 3 мм, соединение перемычек овального канала.

Фото 7. Подготовка канала низкоскоростным бором №2 хирургической длины на глубину 3 мм, соединение перемычек овального канала

Фото 8. Подготовка канала низкоскоростным бором №2 хирургической длины на глубину 3 мм, соединение перемычек овального канала.

После подготовки каналы были заполнены с применением «метода покрытия» [Lid Technique]2 , который заключается в применении двух биокерамических составов, EndoSequence® BC RRM™ (материал для восстановления корня) (Brasseler USA) и EndoSequence® Putty Fast Set (Putty-FS). RRM введен на подготовленную глубину с помощью изогнутого под прямым углом наконечника шприца для кислотной протравки (Ultradent Products, www.ultradent.com), тонкий слой Putty-FS нанесен на границу полости, чтобы зацементировать RRM (Фото 9 и 10). Излишек материала удален микрощеткой (Фото 11).

Фото 9. RRM введен на глубину подготовки, тонкий слой Putty-FS нанесен на границу полости, чтобы зацементировать RRM.

Фото 10. RRM введен на глубину подготовки, тонкий слой Putty-FS нанесен на границу полости, чтобы зацементировать RRM, излишки удалены микрощеткой.

Фото 11. RRM введен на глубину подготовки, тонкий слой Putty-FS нанесен на границу полости, чтобы зацементировать RRM.

После того, как из альвеолярной лунки удален образовавшийся там сгусток крови, зуб реплантирован в лунку. Пациента попросили зажать между зубами небольшой кусочек марли и не разжимать челюсти в течении 1 часа (Фото 12).

Фото 12. После удаления сгустка крови зуб возвращен на место с небольшим нажатием. 

В это время образуется новый сгусток, помогающий стабилизировать зуб. Альвеолярная кость вокруг зуба осторожным сжатием возвращена на место, поскольку она могла расшириться при удалении. Общее экстраоральное время составило 5 минут. На сразу же сделанной послеоперационной радиографии виден заполняющий материал (Фото 13).

Фото 13. Послеоперационная радиография, видно заполненный канал.

Проведенные через 6 месяцев осмотр и радиография показали заживление периапекса и нормальное состояние десен (Фото 14 и 15).

Фото 14. Радиография через 6 месяцев. Апекс полностью зажил.

Фото 15.Радиография через 6 лет

Через шесть лет пациент вернулся для проведения другой стоматологической процедуры на другом зубе, это позволило сделать дополнительную радиографию, подтверждающую стабильность зуба через 6 лет после реплантации (Фото 16).

 Фото 16. Фотография через шесть лет.