Комплексное решение в хирургической и нехирургической эндодонтии

Дело в том, что при проведении эндодонтического лечения мы хотим добиться быстрого восстановления деструкции костной ткани и, кроме того, хотим получить и отсутствие симптоматики на этапе постэндодонтического восстановления. Нет боли, есть заживление очага. Все прекрасно. На этом можно ставить точку – так может показаться, но не все так просто, как кажется на первый взгляд. Деструкции не заживают, свищи и гной продолжают существовать, один, второй этап консервативной эндодонтии не приносит свих плодов. Пациент и врач теряют уверенность в правильности подхода. Однако один из классических методов помогает организму бороться с воспалением, хоть и несет в себе (на первый взгляд) только разрушение. Давайте разберемся, что это такое.

Декомпрессия – это уменьшение давления на какой-либо орган или часть тела хирургическим путем. Метод давно забытый, а в российской классической эндодонтии – так вообще мало описанный. В нем нет ничего сложного, но его боятся применять. А  надо ли это делать? Давайте рассмотрим краткое ведение подобных клинических случаев. Самое важное, что мы должны понять для себя, – это что в данном протоколе производится перфорирование кортикальной кости в области очага деструкции с последующим дренированием раны и фиксацией жесткого хирургического дренажа для санации и ирригации очага. Что, в
свою очередь, дает возможность стабилизировать давление в очаге деструкции и вызвать дополнительно процессы репарации. Но не во всех клинических ситуациях мы это проводим.

Показания для проведения хирургической декомпрессии:

1. Очаг расположен рядом с витальными зубами и важными структурами (maxillary sinus, floor of the nose, mandibular canal, mental foramen).

2. Периапикальный очаг расположен в области одного или более девитальных зубов.

3. Площадь поражения превышает 200 мм2

4. На рентгеновском снимке будет выявлена область просветления с четкими границами.

5. При аспирации из очага выделяется жидкость соломенно-желтого цвета.

Относительными показаниями могут являться:

• низкая лояльность пациента;

• отсутствие или слабая вера в проведение консервативных методов эндодонтического лечения;

• активное привлечение пациента к процессу лечения, принятие сотрудничества для выздоровления.

При планировании декомпрессионного протокола проводится этап планирования процедуры.

Наиболее оптимальным решением становится отбор пациентов для данного метода и назначение дополнительной компьютерной томографии для получения деталей деструкции, формирования доступа к поражению типа «киста». Назначение пациента на классическое эндодонтическое ортоградное лечение проводится с планированием премедикации, а именно – до визита заблаговре менно назначаются НПВС и антибиотик. После выполнения ортоградного вмешательства постоянной обтурации каналов начинается хирургический этап, на котором производится разметка, формирование разреза, откидывание лоскута, перфорирование кортикальной кости и дренирование очага. Множественное промывание может проводиться как физиологическим раствором, так и раствором хлоргексидина низкого процентного содержания. Как говорится, моем до «чистых вод». Первая фаза завершена. Если ортоградно мы герметично закрыли коронковую часть зуба и полость доступа, то на хирургическом этапе наша задача – ушить операционный участок с постановкой жесткого хирургического дренажа, через который пациент может проводить самостоятелную ирригацию в постоперационном периоде. Назначения довольно просты. Антибиотикотерапия, НПВС, бережное отношение к швам, тщательная гигиена полости рта, полоскания и промывание дренажной трубки. Чем чаще проводится ирригация, тем чище участок. Наблюдение за участком может продолжаться от 2 недель до 8 месяцев, многое зависит от пер воначальной ситуации и некоторых нюансов данного протокола. Если говорить о прогнозах на репарацию участка, то я бы назвал их благоприятными, хоть они и требуют дополнительного хирургического вмешательства. На фотографиях можно увидеть кейсы подобного протокола ведения пациентов и довольно быстрые процессы заживления как при малых, так и при больших очагах деструкции. Размеры препарирования корневого канала, подводные камни дренирования, лайфхаки декомпрессии, вопросы восстановления кортикального слоя кости и закрытие мягкотканного дефекта – это уже совсем другая история. Однако нам стоит кратко упомянуть о некоторых моментах, а именно: не забывайте, что ко всем клиническим случаям стоит подходить индивидуально. Обратите внимание на следующие аспекты:

 1. Размеры апикального расширения позволяют создать полноценную очистку системы корневых каналов, так что в декомпрессионном протоколе не смотрят в
сторону минимального расширения. В основном апикальные размеры стартуют от 45–50, конусности 02–04.

2. Дренажная трубка не должна фиксироваться на задней стенке полости, иначе не будет проходить полноценной очистки.

3. Не требуется вылущивать стенку дефекта.

4. Активное промывание поло сти через трубку пациент должен проводить самостоятельно и регулярно.

5. При нехирургической декомпрессии рассматривается вариант перерасширения апикального отверстия с последующим закрытием материалом МТА и формированием апикальной пробки.

6. Нет четкого протокола длительности фиксации дренажной трубки, однако в большей части клинических ситуаций пациент не ведется с трубкой более 2 месяцев.

7. Наиболее рациональным решением считается проведение ортоградной ревизии и хирургической декомпрессии в один визит пациента.

Для начала все. Я думаю, что в скором времени мы продолжим разбирать таких пациентов и протоколы работы . Всех благ и до скорой встречи!

Источник: журнал Dental Club 2020