Горизонтальный перелом зуба, протокол лечения

 Использование коффердама является обязательным условием при проведении эндодонтического лечения и в случае использования адгезивных техник, но в данной ситуации с переломом зуба, мы были вынуждены изменить нашу тактику изоляции рабочего поля.
Травматические поражения постоянных зубов встречаются примерно в 26-76% случаев, большинство из которых приходятся на травмы, полученные во время падений, занятий спортом или уличных потасовок. Чаще всего при этом поражаются верхние резцы, затем идут травмы фронтального отдела нижнего зубного ряда, как результат отражения удара по верхним зубам, а также область премоляров.
Данная статья будет посвящена случаю восстановления сломанного зуба при помощи новой методики эндодонтического лечения с последующей стекловолоконной штифтовой фиксацией.

Не смотря на то, что большая часть травматических поражений зубов приходится на детский и юношеский возраст, мы, в данном случае, имели дело с пожилым человеком 80ти лет, который обратился к нам с переломом латерального резца. Для обеспечения благоприятного исхода в ситуациях подобных этой, очень важно правильно провести диагностику, четко спланировать план действий и организовать повторные контрольные посещения. В процессе осмотра нами было выявлено кровотечение из десневой бороздки и подвижность пораженного зуба, в свою очередь тест на чувствительность дал отрицательный результат.

Пациенту был сделан предоперационный диагностический снимок, на котором визуализировался перелом, линия которого проходила выше мезиального и дистального гребней межзубных перегородок и пересекала пульпу латерального резца.

Только после того, как диагноз установлен, можно приступать к лечению. Мы начали с удаления фрагмента зуба 1.2, операция проводилась под местной анестезией.

Только после этого и обнажения линии перелома, мы можем сказать, что, согласно самым последним существующим классификациям, мы имеем дело с переломом корня.

Вид с окклюзионной стороны: на фото заметно, что кровотечение более выражено с щечной стороны, что является следствием апикально-коронарного поворота зуба. Мы так же можем видеть вскрытие пульпы, которое мы ранее обнаружили на рентгенограмме.

Удаленный фрагмент, так же, как в случае с отломом коронки, должен быть помещен в физиологический раствор. Ни в коем случае не полируйте линии перелома, иначе в последующем вы не достигните необходимой адаптации поверхностей при фиксации. На данном снимке мы можем рассмотреть форму отлома в деталях: щечный край фрагмента расположен апикальнее небного как минимум на 3 мм.

Подобная форма делает изоляцию рабочего поля весьма проблематичной как для эндодонтического лечения, так и для фиксации фрагмента.

Вид сбоку.

Вследствие этого мы произвели интрасулькулярный разрез при помощи скальпеля 5с (Kai Japan-Medical Surgical blade). Сосочки были надрезаны в апикально-коронарном направлении для того, чтобы сохранить сосудистое сплетение межзубных сосочков.

После того как мы сформировали слизисто-надкостничный лоскут мы можем приступить к резекции кости с щечной стороны, это необходимо для последующего создания биологической ширины. Резекция должна проводиться таким образом, чтобы корень зуба был освобожден от альвеолярной кости на 2 мм. Затем мы приступаем к наложению коффердама (MDC Dental-Nic Tone Medium).
Но перед этим, учитывая то, что лоскут остается откинутым, мы должны провести антисептическую обработку листов коффердама. Для этого мы использовали ополаскиватель для полости рта на основе 0,2% хлоргексидина (Curaden - Curasept 0,20% + Ialuronic Acid).

Наложив коффердам, при этом мы использовали кламп 212 (Hu-friedy), мы приступили к эндодонтической обработке канала и формированию ложа для стекловолоконного штифта (Инструмент для подготовки Sweden and Martina kit).

Протокол эндодонтического лечения с использованием Ni-Ti файлов:
Механическая обработка начинается с файлов диаметром 10 / конусностью 4% и 15 конусностью 5 (15/05). После достижения рабочей длины повторите обработку предыдущими двумя интсрументами, затем возьмите 20/06, а за ним 25/06 (Sweden and Martina – MTWO series).
Для окончательной обработки были использованы следующие инструменты F2 25/08, F3 30/09 (Maillefer Pro Taper).

Для ирригации был использован 5,25% раствор гипохлорита натрия, активация производилась ультразвуковыми насадками Acteon-Satelec 20-25.

2/3 корневого канала мы оставили незапломбированными и очистили при помощи специальной щеточки (фото 18) и ультразвуковой насадки ET18D (Acteon-Satelec).

Особенно важным моментом является измерение и подбор штифта подходящего размера. Для этого необходимо точно знать глубину и ширину вниутриканального и коронкового ложа. В данном случае наш выбор пал на штифт размером 085/06 (Sweden and Martina-Mtwo post), длина которого была скорректирована алмазным диском вне полости рта.
Затем, для того, чтобы удалить остатки пульпы и предотвратить возможный дисколорит, коронка зуба была обработана механическим ( Intensive - Burr FG D18 CB) и химическим (5.25% гипохлорид натрия) способами.
Перед тем как фиксировать коронку, обязательно сопоставьте фрагменты и примерьте штифт, он не должен болтаться или же, наоборот, быть больше, чем нужно как по высоте, так и по ширине. 

Следуя рекомендациям производителя силера, который мы будем использовать, мы обработали штифт спиртом и адгезивом.
В данном случае мы использовали Dentsply Core&post System: сначала штифт обрабатывается спиртом, затем адгезив, в данном случае Prime and Bond XP/SCA, наноситься на всю его поверхность и оставляется как минимум на 5 секунд, после чего, защищая штифт от попадания света, растворитель аккуратно высушивается при помощи воздушной струи.
В это время корневой канал и коронка протравливаются 37% ортофосворной кислотой в течение 15 секунд. После чего мы смываем кондиционер и высушиваем поверхности при помощи воздуха и бумажных штифтов, при этом важно не пересушить дентин.
Затем Prime&Bond XP/SCA наноситься на поверхность корневого канала и пульпарной камеры. По истечению 20 секунд мы убираем его излишки при помощи бумажного штифта и высушиваем струей воздуха растворитель.
Для фиксации штифта мы использовали Core-x flow (Dentsply). Сначала мы внесли материал в просвет корневого канала, а затем установили штифт. 

В это же время (штифт должен быть установлен в течение 40 секунд) мы вносим Core-x flow (Dentsply) в подготовленную пульпарную камеру и устанавливаем коронку в ее исходное положение.
Перед тем как начать световую полимеризацию, которая проводится по той же методике, как при фиксации вкладок типа Inlay, необходимо убрать излишки материала.
В заключении мы должны засветить нашу конструкцию в течение 20 секунд с каждой стороны или же просто подождать 3.5 минуты. 

Сразу после удаления коффердама не стоит волноваться из-за несоответствия цвета конструкции и соседних зубов. Дисколорит исчезнет после регидратации.

Теперь мы можем приступить к полировке, для этого мы использовали Brownie SHOFU (CA 0403) и Greenie SHOFU (CA 0404).

К удалению излишков материала по линии перелома нужно подходить с особенной щепетильностью. При взгляде сбоку можно заметить насколько четко сопоставляются обе части сломанного зуба, что позволят нам максимально полно очистить поверхность корня от материала.

Для наложения швов нами была использована полиамидная мононить 5/00 (Butterfly Italia-Monomyd), на ее поверхности не адсорбируются микроорганизмы, что предотвращает образование микробного налета в постоперационном периоде. Два шва было наложено на мезиальный сосочек и столько же на дистальный. Их можно будет снять через 2 недели после операции.

На рентгенограмме мы можем увидеть гуттаперчу, расположенную в апикальной трети корня, стекловолоконный штифт и идеальную интеграцию линии перелома обоих фрагментов.

Контрольный осмотр после заживления мягких тканей. Десна находится в отличном состоянии, пародонтальное зондирование не выявило каких либо изменений в уровне интрапроксимального прикрепления. В эстетическом плане зуб отлично вписывается в зубную дугу.
Всего за одно посещение пациент сохранил свой зуб, пройдя при этом минимально инвазивное лечение по сравнению с традиционными техниками лечения подобных переломов.

Источник: forum.stomatologija.su