Концепции окклюзии в современной стоматологии. История, терминология, клиническое значение

Данная статья посвящена истории и развитию концепций окклюзии, а также их клиническому значению в стоматологической практике. Критическая оценка окклюзионных теорий требует понимания их развития на этапе формирования и совершенствования моделей стоматологической реабилитации. Несмотря на значительный интерес к гнатологии со стороны ведущих представителей стоматологической специальности и большое значение вопросов окклюзии для стоматологического лечения, общее признание важности окклюзионных аспектов и включение вопросов окклюзии в программу подготовки студентов-стоматологов произошло только в 1970-е гг. Следует отметить, что в нашей стране (Россия) изучение гнатологии остается уделом энтузиастов. В то же время интерес к гнатологии и окклюзии со стороны пациентов значительно вырос, чему способствует всеобщее повышение информированности населения. Несмотря на рост требований пациентов прежде всего к эстетическому результату стоматологического лечения, стоматологи должны уделять большое внимание восстановлению функции жевательного аппарата.

История и терминология
Прежде всего, необходимо дать определение "гнатологии". Этот термин в 1924 г. предложил известный клиницист и исследователь своего времени Сталлард. В Словаре стоматологических терминов Мосби (Mosby's Dental Dictionary) гнатологией называют "науку о функциональных и окклюзионных соотношениях зубов". Словарь ортодонтических терминов (Glossary of Orthodontic Terms) дает следующую трактовку этому термину: "Гнатология – область стоматологии, изучающая анатомические, гистологические, физиологические и патологические аспекты статического и динамического взаимодействия окклюзии, ВНЧС и жевательной системы как единого целого, а также вопросы диагностики и лечения нарушений в указанной системе".
Над решением проблемы полноценного восстановления жевательной функции и артикуляции стоматологи задумывались с момента становления стоматологической специальности в ее современном понимании. В середине XIX века Бонвилль (Bonwill) на основании многочисленных антропометрических исследований показал, что центры обеих головок нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных нижних резцов равнобедренный треугольник со средней длиной катетов 10 см (треугольник Бонвилля). На основании своих измерений Бонвилль сконструировал в 1858 г. артикулятор с горизонтальными мыщелковыми путями и межмыщелковым расстоянием 10 см. Он не ограничился определением статических показателей окклюзии и настоятельно рекомендовал изучать ее динамический компонент, для обозначения которого ввел термин «артикуляция».
Одно из первых гнатологических обществ (Калифорнийское гнатологическое общество) было создано в 1926 г. Мак-Коллумом (McCollum), который вместе с Гарланом (Harlan) разработал первый эффективный метод локализации поперечной (трансверзальной) горизонтальной оси и переноса регистрационного оттиска в артикулятор с помощью лицевой дуги Сноу (Snow). Гнатологическое общество быстро расширилось до 15, а затем 24 членов, которые собирались вместе на заседания своеобразного дискуссионного клуба. На этих заседаниях участники обсуждали вопросы изучения и документации параметров окклюзии и эксцентрических движений нижней челюсти. Необходимо отметить, что это был один из наиболее ответственных научных подходов, причем участники клуба продолжали свои наблюдения более десяти лет.

Однако еще раньше д-р Гизи (Gysi) начал применять артикулятор для моделирования окклюзионных поверхностей искусственных зубов. Его теория о фасеточно-бугорковых контактах использовалась при изготовлении полных съёмных протезов и предворяла концепцию сбалансированной окклюзии, которая превалировала в стоматологии до последней трети XX столетия.
В 1890-х гг. получили развитие технологии замещения отсутствующих зубов искусственными, что потребовало формулирования определенных концепций об особенностях смыкания зубов – окклюзии. Д-р Эдвард Энгль (Edward Angle, 1855–1930) опубликовал свои статьи по классификации аномалий прикуса, в которых большое внимание уделяется правильной естественной окклюзии зубов. Энгль классифицировал окклюзионные соотношения интактных зубных рядов и сформулировал понятие об идеальной окклюзии.
В 1900–1901 гг. в Сент-Луисе д-р Энгль и 12 его коллег основали группу, изучающую возможности передвижения зубов, что привело к образованию новой стоматологической специальности – ортодонтии. Впоследствии на основе этой организации была создана Американская ассоциация ортодонтов (American Association of Orthodontists).
Представители американской гнатологической школы при восстановлении зубов придерживались принципа сбалансированной окклюзии, поскольку считали такую окклюзионную схему наиболее естественной. Идейным вдохновителем этой школы был Мак-Коллум. В 1955 г. Мак-Коллум и Стюарт опубликовали "исследовательское сообщение", в котором сформулировали принципы движений нижней челюсти, трансверзальной горизонтальной оси, соотношений верхней и нижней челюсти и артикулятора арконового типа, разработанного для воспроизведения условий полости рта. Цель применения артикулятора заключалась в точной имитации соотношения верхней и нижней челюстей, включая воспроизведение пограничных движений нижней челюсти и регистрацию параметров окклюзионных поверхностей. Регистрация горизонтальных и сагиттальных смещений нижней челюсти позволяла определить максимальную высоту бугорков и глубину ямок, а также правильно разместить гребни и фиссуры. Подробнее с данной концепцией можно ознакомиться по анатомическим иллюстрациям Мак-Норриса (McNorris) и Шиллинбурга (Schillingburg).
Стюарт отрицал обоснованность концепции сбалансированной окклюзии, поскольку он отмечал неравномерное истирание щечных и язычных бугорков с образованием отклоняющих окклюзионных контактов, что вело к изменению характера смыкания челюстей, при этом пациенты жаловались на утрату эффективности жевания и прикусывание щек и языка. 
К основным гнатологическим понятиям относятся: окклюзия, центральное соотношение, передняя направляющая, вертикальное окклюзионное расстояние, межбугорковое положение. Кроме того, большое значение имеют детерминанты движений нижней челюсти, зарегистрированные с помощью специальной аппаратуры. С практической точки зрения гнатологические концепции используются чаще всего при проведении несъемного протезирования. Подробно основы гнатологии и окклюзии описаны в книгах "Принципы окклюзии" (Pokorny, Blake, Anaheim, Denar Corp, 1980) и "История гнатологии" (Stuart, Golden, Ventura, Stuart Instruments, 1984). 

В настоящее время наиболее распространены следующие концепции окклюзии:
• Концепция сбалансированной окклюзии
• Концепция групповой функции на латеротрузионной стороне
• Концепция клыковой направляющей
• Концепция миоцентрической окклюзии
• Концепция функционально обусловленного пути (Functionally Generated Path) по Pankey, Mahan, Staehle.
• Концепция модифицированной клыковой направляющей. Теория Панки – Манна – Шуйлера (Pankey – Mann – Schuyler, PMS) при полной реконструкции окклюзии предполагала создание одновременных контактов клыков и боковых зубов на латеротрузионной (рабочей) стороне при боковых движениях нижней челюсти, а при протрузионном движении контактируют только передние зубы.
• Концепция последовательной окклюзии
В гнатологии используются термины, которые нуждаются в точной и правильной трактовке. Четкое понимание терминологии позволяет клиницисту ориентироваться и разбираться в этом множестве концепций и выбрать оптимальную для конкретного клинического случая.

Окклюзия (occlusion)
Многие стоматологи понимают под окклюзией простое смыкание зубов. Однако такая трактовка термина является очень ограниченной, поскольку на самом деле окклюзией называется соотношение зубов, жевательной мускулатуры, ВНЧС и ЦНС в рамках функционирования жевательного аппарата. Большую утаницу вызывает существование множества определений термина "окклюзия", некоторые из которых представлены ниже.
По Фрисмайеру (Wolfgang B. Freesmeyer), "окклюзия – это контактное статическое и динамическое соотношение зубов". Клинеберг (Iven Klineberg) подразумевал под окклюзией "динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы, определяющее взаимное расположение зубов".
В Словаре ортопедических терминов (Glossary of Prosthodontic Terms) дается следующая трактовка: окклюзия – 1) процесс или факт смыкания, перекрывания или исключения; 2) статичное соотношение между окклюзионными поверхностями зубов нижней и верхней челюсти.
В Словаре ортодонтических терминов под окклюзией понимают "соотношение между зубами верхней и нижней челюсти при их смыкании в функциональном контакте".
Словарь стоматологических терминов Мосби дает следующую трактовку этого термина: "окклюзия – 1) процесс смыкания или результат процесса смыкания; 2) любой контакт между режущими краями или жевательными поверхностями зубов верхней и нижней челюсти.
С клинической точки зрения, окклюзия имеет большое значение во всех областях стоматологии. При восстановлении или изменении положения зубов необходимо понимать, как контактируют и соотносятся зубы во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях при различной функциональной и парафункциональной активности. Главная цель стоматологической помощи заключается в достижении оптимального функционального и эстетического результата, включая нормализацию жевательной функции и высоту нижней трети лица.
По данным эпидемиологических исследований, функциональные нарушения жевательного аппарата встречаются у 60–80 % населения, при этом 15–20 % всей популяции предъявляют жалобы, связанные с этими нарушениями (McNeill, 1990).
При смещении нижней челюсти вперед она совершает протрузионное движение, или протрузию. Под ретрузией нижней челюсти понимают обратное движение. Считается, что существует наиболее заднее физиологическое соотношение нижней челюсти с верхней челюстью, в которое и из которого человек может совершать латеральные движения нижней челюсти. Обычно такого положение называют центральным соотношением (ЦС).

Как известно, при движениях нижней челюсти ее головка осуществляет ротацию вокруг трех осей. ЦС характеризуется определенным пространственным положением головок нижней челюсти. В Словаре ортопедических терминов дается следующая трактовка: ф"центральное соотношение – это такое соотношение челюстей, при котором головка нижней челюсти находится в наиболее заднем, наиболее верхнем и наиболее внутреннем положении в суставной ямке."
Preston и соавт. (1999) дают следующее определение центрального соотношения: "это соотношение нижней челюсти (или челюстей), при котором мыщелки занимают передне-верхнее положение и контактируют с центральной частью суставного диска (тонкая, лишенная кровеносных сосудов поверхность), расположенного напротив суставного бугорка. Это положение не определяется контактом зубов".
Доусон (Dawson) отмечал, что дисгармония между артикуляцией зубов и центральным соотношением оказывает отрицательное влияние на все аспекты клинической стоматологии.
По мнению Рудольфа Славичека, в трактовках термина центральное соотношение присутствует определенный догматизм, который выражается в путанице с формулировками (существует более 30), обещанием стабильности, непринятием реальности, нетерпимостью в обсуждениях.
Профессор Славичек предложил заменить противоречивый термин центральное соотношение на термин "исходное положение".

Исходное положение (reference position)
Исходное положение – это "контролируемое" невынужденное заднее положение нижней челюсти, при котором ткани ВНЧС не напряжены (Славичек).

Передняя направляющая (anterior guidance)
Передняя направляющая является основополагающей составляющей гнатологической концепции взаимно защищенной артикуляции Стюарта и Сталларда (или, так называемой, "круговой защиты". Согласно этой концепции, контакты в области передних зубов защищают боковые зубы при эксцентрических (экскурсионных, нерабочих) движениях нижней челюсти, а жевательные зубы защищают передние зубы при рабочих (жевательных) движениях нижней челюсти и при смыкании зубов максимальном межбугорковом положении. При этом при движениях нижней челюсти не должно возникать каких-либо отклоняющих (смещающих) окклюзионных контактов, или препятствий.
Межбугорковым контактом (МБК) называют контакт между бугорками, ямками и режущими краями зубов-антагонистов.
Межбугорковое положение, или межбугорковая позиция (МБП) – это такое положение челюстей, при котором зубы находятся в МБК.
Цель адекватной стоматологической реабилитации заключается в формировании беспрепятственной окклюзии и соответствующей концепции органической окклюзии. В идеале, органическая (организованная) окклюзия предполагает наличие следующих характеристик:
- дезокклюзия (размыкание) при экскурсионных движениях нижней челюсти;
- соотношение бугорок к ямке;
- стабильная окклюзия в ЦС с равномерным распределением окклюзионных контактов;
- физиологичное распределение окклюзионной нагрузки вдоль центральной оси зуба;
- трехточечные окклюзионные контакты;
- двойной центральный контакт для обеспечения поперечной стабильности зуба;
- малая площадь окклюзионных контактов;
- максимальные высота бугорков и глубина фиссур с правильными вторичными анатомическими признаками.

Вертикальное расстояние окклюзии (vertical distance of occluson)
Вертикальным расстоянием окклюзии (ВРО), или высотой прикуса (ВП), называют высоту нижней трети лица при контакте зубов в МБП. Данное пространственное соотношение чаще всего измеряется при проведении фонетических тестов, а также при определении межокклюзионного расстояния в положении покоя (от контакта режущего края резца нижней челюсти до язычного бугорка соответствующего резца верхней челюсти) и эстетических параметров лица и зубов. Резцовое соотношение определяет передний ориентир для ВРО. Положение покоя и ВРО являются одними из наиболее трудных для оценки параметров, а полученные результаты крайне субъективны. По мнению Дежардена (Desjardins), все методы определения положения покоя в определенной мере являются ненаучными, поэтому анализ ВРО не следует ограничивать какой-либо одной методикой (Desjardins RP. Clinical evaluation of the wax trial denturi. J Am Dent Assoc 1982; 104; 184–90).

Центральное соотношение (сentric relation)
Гнатологический термин, в течение многих лет широко используемый в стоматологии, в частности в зубном протезировании, для определения воспроизводимого положения нижней челюсти. Несмотря на наличие нескольких трактовок термина ЦС (что вызывает значительную путаницу), в общем считается, что ЦС характеризует соотношение верхней и нижней челюстей при положении головок нижней челюсти в физиологически стабильной позиции, не зависящей от окклюзионных контактов. ЦС описывают как:
1. Отношение нижней челюсти к верхней, когда нижняя челюсть находится в наиболее заднем, расслабленном положении, из которого могут быть выполнены боковые движения, при любом угле размыкания челюстей. Данное положение также называют "связочным", поскольку оно определяется в основном связками ВНЧС.
2. Соотношение верхней и нижней челюстей, при котором головки нижней челюсти контактируют с наиболее тонким неваскуляризованным участком соответствующего диска, когда комплекс диска и головки располагается в максимально переднем и верхнем положении относительно ската суставного возвышения.
3. Максимальная верхнепередняя позиция головок нижней челюсти в суставной ямке при правильном положении суставных дисков. При наличии дисфункции жевательной системы иногда невозможно определить истинное центральное соотношение челюстей.

Центральная окклюзия, или максимальное межбугорковое положение, или привычная окклюзия (centric occlusion, intercuspal position, habitual occlusion)
Положение нижней челюсти, которое определяется максимальными (привычными) межбугорковыми контактами зубов верхней и нижней челюстей. Данное положение зависит от окклюзионных контактов и не зависит от положения головок нижней челюсти.

Функциональная, или физиологическая, окклюзия (functional occlusion, physiological occlusion)
Статическое или динамическое окклюзионное соотношение, обеспечивающее минимальную нагрузку на ВНЧС, оптимальное функционирование ротолицевого комплекса, стабильность и эстетику зубных рядов, а также защиту и здоровое состояние пародонта.

Перекрывание, или вертикальное перекрывание (overbite, vertical overbite)
Степень перекрывания резцов нижней челюсти резцами верхней. Обычно измеряется перпендикулярно окклюзионной плоскости в миллиметрах или в процентах от общей высоты коронок нижних резцов.

Травматическое вертикальное перекрывание (impinging overbite)
Чрезвычайно выраженное вертикальное перекрывание, когда резцы нижней челюсти контактируют с слизистой неба позади верхних резцов. Данное состояние часто встречается у пациентов с выраженным нарушением окклюзии II класса 2-го подкласса.

Негативное (обратное) вертикальное перекрывание, или открытый прикус (negative overbite, open bite)
Врожденная или приобретенная аномалия окклюзии, характеризующаяся отсутствием вертикального перекрывания передних зубов верхней и нижней челюстей (передний открытый прикус) или отсутствием окклюзионных контактов в области жевательных зубов (боковой открытый прикус). Локальный открытый прикус, т.е. включающий небольшое число зубов, может развиваться в результате сосания пальцев или влияния других местных факторов (дентальный открытый прикус), а также может быть вызван расхождением скелетных плоскостей (скелетный открытый прикус, или апертогнатия).

Положительное перекрывание (positive overbite)
Термин, характеризующий факт наличия вертикального перекрывания нижних резцов верхними. Положительное перекрывание присуще как идеальной окклюзии, так и выраженному аномальному глубокому перекрыванию.

Сагиттальное перекрывание (overjet, sagittal overbite)
Расстояние между вестибулярной поверхностью нижних резцов и небной частью режущего края верхних, обычно измеряется параллельно окклюзионной плоскости. В большинстве случаев, при отсутствии указания на иное, данный параметр определяют в области наиболее сильно выступающих вперед центральных резцов. Степень выраженности сагиттального перекрывания в основном зависит от вестибулярно-язычного положения и наклона верхних и нижних центральных резцов. Только в небольшом количестве случаев на данный показатель непосредственно влияет передне-заднее скелетное соотношение.

Щечное сагиттальное перекрывание (buccal overjet)
Расстояние между щечными поверхностями верхних жевательных зубов и их антагонистами. Этот "неофициальный" термин определяет тенденцию к перекрестному прикусу в области боковых зубов.

Негативное, или обратное, сагиттальное перекрывание (negative overjet, reverse overjet)
Данное состояние обычно ассоциируется с аномалией окклюзии III класса, при которой верхние резцы смыкаются язычно относительно нижних резцов.

Положительное сагиттальное перекрывание (positive overjet)
Термин, обозначающий смыкание верхних резцов язычнее нижних, как при аномалии окклюзии I или II класса.

Медиотрузионный (нерабочий) боковой контакт зубов возникает при смещении нижней челюсти вправо или влево на противоположной стороне, при этом медиотрузионная сторона движется к средней линии.

Латеротрузионный (рабочий) боковой контакт возникает при смещении нижней челюсти вправо или влево, на стороне смещения.

Движение Беннета (латеротрузия) – это движение головки нижней челюсти на рабочей стороне латерально и вверх во время бокового движения нижней челюсти.

Угол Беннета формируется горизонтальной осью головки нижней челюсти и сагиттальной плоскостью на медиотрузионной (нерабочей) стороне, когда головка нижней челюсти двигается вниз и медиально.

Особенности основных окклюзионных схем
-Гнатологическая (1964)
Соотношение окклюзии в ЦС и МБП
Окклюзия в ЦС совпадает с МБП и характеризуется наличием трехточечных контактов
Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти
Клыковая направляющая при боковых движениях, размыкание жевательных зубов при любых экскурсионных движениях. Обеспечивается круговая защита окклюзионных контактов.
Комментарии
Адекватная схема при отсутствии выраженной горизонтальной составляющей при соскальзывании из ОЦС в МБП. Строгие последователи данной концепции настаивают на использовании полностью регулируемого артикулятора и других приспособлений, необходимых для достижения требуемого результата.

-Окклюзионная схема по Йоделису (Youdelis, 1977)
Соотношение окклюзии в ЦС и МБП
Окклюзия в ЦС совпадает с МБП и характеризуется наличием трехточечных контактов
Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти
Также как при гнатологической схеме, но запрограммированы таким образом, чтобы при истирании или смещении клыков возникала групповая функция.
Комментарии
Полезный вариант при невозможности контролировать парафункциональные экскурсионные движения нижней челюсти или при неоптимальном состоянии клыков.

-Окклюзионная схема по Панки – Манну – Шуйлеру (Pankey – Mann – Schuyler, 1963)
Соотношение окклюзии в ЦС и МБП
Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП (<0,5 мм). Функционально обусловленная форма окклюзионных поверхностей.
Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти
Передняя направляющая окончательно моделируется с помощью временных реставраций. Либо клыковая направляющая, либо групповая функция.
Комментарии
Высокий риск ошибки при использовании методики функционально обусловленного пути, определяющего форму окклюзионных поверхностей жевательных зубов.

-Свобода в центральной окклюзии (1982)
Соотношение окклюзии в ЦС и МБП
Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП (0,5 мм ± 0,3 мм); фиссурно-бугорковые контакты.
Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти
Клыковая направляющая или групповая функция. Передняя направляющая задействуется с небольшой задержкой из-за свободы в центральной окклюзии.
Комментарии
Полезный вариант при выраженной горизонтальной составляющей соскальзывания из ОЦС в МБП перед проведением лечения. Зону свободы необходимо тщательно проверить.

-Сбалансированная окклюзия (1960)
Соотношение окклюзии в ЦС и МБП
Зона свободы между окклюзией в ЦС и МБП.
Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти
Сбалансированные рабочие и нерабочие контакты при боковых движениях. Сбалансированные контакты в области передних и жевательных зубов при окклюзионных движениях.
Комментарии
Обеспечивает стабильность съемных полных протезов при экскурсионных движениях нижней челюсти, но сложно достижима при наличии естественных зубов из-за высокого риска чрезмерной нагрузки на нерабочей стороне.

-Схема по Найману и Линде (Nyman and Lindhe, 1983)
Соотношение окклюзии в ЦС и МБП
Равномерные окклюзионные контакты в ЦС и МБП (0,5 мм ± 0,3 мм).
Контакты при экскурсионных движениях нижней челюсти
Двусторонние сбалансированные контакты при экскурсионных движениях сначала выверяются с помощью провизорных (долговременных) реставраций и впоследствии воспроизводятся на окончательных реставрациях.
Комментарии
Используется при создании мостовидных протезов, расположенных на обеих сторонах челюсти, при наличии пародонтита тяжелой степени, но при условии стабилизации состояния! Балансирующие контакты позволяют обеспечить стабильность мостовидных протезов фиксированных к подвижным опорам.  

"Круговая защита окклюзии" означает, что в МБП боковые зубы принимают на себя максимальную окклюзионную нагрузку, в то время как передние зубы находятся вне контакта (с минимальным зазором). При экскурсионных движениях нижней челюсти передние зубы обеспечивают переднюю направляющую, приводящую к размыканию жевательных зубов, что позволяет избежать оказания на них боковой нагрузки. Во избежание блокирования головок нижней челюсти в ЦС передняя направляющая должна начинаться относительно полого с постепенным увеличением крутизны.
"Зона свободы" ("свобода в центральной окклюзии") предназначена для предотвращения блокирования головок нижней челюсти в ЦС.

Источник: http://forumstom-kz.com/