Вертипреп. Наблюдения, выводы и тенденции развития

Начиная практику, каждый из нас опирается на незыблемый фундамент профессии: литературу, авторитет учителей и опыт коллег. По мере роста и развития мы формируем свой взгляд на вещи и начинаем по-другому смотреть на то, что, как и почему делали раньше. В своей статье я хочу провести ретроспективный анализ накопленных знаний и предложить к обдумыванию свои мысли и наблюдения из клинической практики. Ведь, несмотря на то, что стоматология находится на высшей точке своего развития, она остается профессией с большим количеством заблуждений и слепых зон. Природа уникальна и совершенна, а мы, стоматологи, пытаемся понять ее законы и инструменты взаимодействия с ней, даже в таком ограниченном, узком спектре влияния.

На старте своей карьеры я столкнулся с большим количеством сложностей. Классические ситуации, упомянутые в зарубежных учебниках, часто отличались от того, с чем сталкивался я. В обход «чистых» клинических случаев пациенты чаще обращались для повторного протезирования с осложнениями со стороны твердых тканей и пародонта.

Переделывая такие работы, я замечал, что коллега, сделавший эту работу ранее, вообще-то и не допустил грубых ошибок (ровный циркулярный уступ, удовлетворительное краевое прилегание конструкций и невмешательство в биологическую ширину), а потому я должен взглянуть на ситуацию с другой стороны, если не хочу получить тех же осложнений в будущем. И наоборот, ситуации с нарушением наших постулатов зачастую не имели внешних признаков допущенных ошибок и не приводили к осложнениям в течение десятков лет!

Так началась история моего анализа и рефлексии в профессии.

Со всем уважением к учителям и классической литературе, в этой статье я хочу пересмотреть классические подходы взаимодействия с твердыми тканями (препарирование) и мягкими тканями (биологическая ширина) и предложить свое мнение, основанное на моих знаниях, практике и наблюдении за пациентами в течение всей моей практики.

Воспринимайте их как почву для размышлений, не более того.

Аксиома 1. Препарирование и создание горизонтальной границы.

Познания в препарировании зубов у каждого из нас начинаются с создания границы препарирования – уступа. Мы принимаем это за аксиому с самых первых дней обучения, не задаваясь вопросом «для чего?». Для подтверждения этой идеи я периодически задаю данный вопрос с очевидным ответом коллегам и получаю разные ответы, порой противоречащие друг другу, но столь ярко показывающие наше нежелание знать причину того, что мы делаем, принимая это за очевидную правду.

– Для того, чтобы зубной техник видел край препарирования (с).

– Для того, чтобы создать реставрацию без нависаний (с).

– Для распределения нагрузки на зуб (с).

– Для того, чтобы не скалывалась конструкция (с).

Каждый из этих ответов нам знаком. Мы знаем также мнение классической литературы и выросли на нем. Однако что если все эти условия мы можем реализовать без уступа и сфокусироваться на новых ценностях нашего времени?

Визуализация границы препарирования

Отсутствие нависающего края реставраций

На самом деле мы видим четкую корреляцию между появлением уступа как стандарта и возникновением металлокерамики. Потому что уступ, скорее, создавался как площадка для коронки с плечевой массой (перекрывающей неэстетичный металлический каркас) и отсутствием нависания. Выбор был прост: для эстетики и перекрытия металла нужен объем керамики, а для здоровья пародонта и адекватной гигиены нужно отсутствие нависания реставрации. Нужна площадка! УСТУП!

С появлением безметалловых конструкций наш взгляд на реставрационную стоматологию изменился. Каркасы стали эстетичными и зачастую не требуют обязательного нанесения керамики (более того, 90% наших работ – это крашеные каркасы!), а роль сохраненных тканей зуба под конструкцией становится доминирующей. Адгезивная стоматология позволяет изготавливать реставрации вообще без обработки и видимой границы, но с обязательным наличием эмали...

Наше мышление постепенно меняется с механистического на биологическое.

Не стоит исключать также всплеск интереса к теме зубосохраняющих процедур, где создание и сохранение параметров ферула является ключевым!

Получив необходимый для протезирования объем тканей, логично его сохранение вертикальным препарированием (не значащим обязательное погружение в мягкие ткани). Это и есть биологический подход.

Ввиду нескольких вышеупомянутых причин я вижу целесообразным замену классического горизонтального подхода в препарировании вертикальным. Более того, я предлагаю задуматься вот над какой мыслью: если вертикальное препарирование лучше работает в ситуациях с сильно разрушенными и компромиссными зубами, почему оно не может дать лучший прогноз выживаемости в стандартных случаях протезирования?

Аксиома 2. Биологическая ширина.

Классическое правило взаимодействия ортопедических конструкций с биологической шириной дает нам четкие рамки. При «нарушении» биологической ширины ортопедической конструкцией мы получаем два типа реакции: рецессии при тонком биотипе и пародонтит при толстом биотипе десны.

Первичная консультация пациента. Наша первая мысль: «Реакции биологической ширины – это следствие поддесневого протезирования!»

Вспомним также, что вся литература и исследования, посвященные анализу реакции мягких тканей на реставрации, были построены на анализе реставраций с горизонтальным поддесневым типом препарирования. В поддесневой зоне это означало, что большая часть таких реставраций не имела должного прилегания ввиду сложности технического и врачебного исполнения. Будет ли аналогичной реакция мягких тканей при более простом в реализации вертикальном типе препарирования? Вся моя практика говорит, что нет.

2020-2022 гг. Коронки из диоксида циркония. Отсутствие негативной реакции биологической ширины на новые реставрации при субгингивальном расположении края новых коронок.

2019-2021. ПММА коронка. Отсутствие негативной реакции биологической ширины на локальное субгингивальное расположение края коронки.

Пример менеджмента мягких тканей при вертикальном типе препарирования.

Классическая процедура удлинения клинической коронки предлагает нам работу с лоскутом и редукцию костной ткани по правилу «3 мм». В результате такой процедуры даже из-за локального разрушения хирургом-стоматологом проводится редукция 2-3 мм костной поддержки зуба (зачастую циркулярно), что никак не вяжется с практикой минимального вмешательства и тем фактом, что у наших пациентов биологическая ширина коррелирует от 1 до 5 мм. Кроме того, такие процедуры во фронтальном отделе зачастую приводили к эстетическим осложнениям из-за возникновения разности клинической коронки зеркально стоящих зубов.

2020-2022. Альтернативный способ реставрации зуба с сохранением контура мягких тканей без хирургического вмешательства.

В результате клиницисты столкнулись с проблемой протезирования зубов с поддесневыми разрушениями. Вмешиваться в биологическую ширину нельзя – правило. Значит, и протезированию такой зуб не подлежит. Такие зубы стали повсеместно удаляться с последующей имплантацией (зачастую костной и мягкотканевой пластикой). Так продолжалось много лет, пока мы не увидели первые отдаленные результаты и осложнения. На имплантологических конгрессах мы чаще стали говорить о важности сохранения зубов (ОТ САМИХ ИМПЛАНТОЛОГОВ!)

Стало очевидно, что сохранение зубов пациента является важной задачей и для ее реализации нам нужны новый взгляд на правила взаимодействия реставраций с мягкими тканями и новые инструменты.

Правила реакции биологической ширины сохранялись как аксиома, а для протезирования зубов с поддесневыми разрушениями была предложена концепция Deep Margin Elevation (prof. Pascale Magne). Как итог, коронка не погружалась в биологическую ширину (соблюдая аксиому), но в биологическую ширину погружался композит. Концепция DME должна рассматриваться нами лишь в историческом аспекте, т.к. именно она дала нам сигналы к пересмотру важнейших постулатов (наряду со штампованными коронками и их хаотичным поддесневым бессимптомным краем). Ведь главным недостатком концепции DME является деградирующий бондинг к дентину и корню и деградирующий со временем композит в поддесневой зоне, представляющий проблему со стороны гигиенического обслуживания пациентом.

После демонтажа коронки мы видим признаки дебондинга композитного материала в субгингивальную зону и локальную реакцию мягких тканей.

Однако до распада бондинга и композита в поддесневом пространстве это не провоцировало негативную реакцию биологической ширины!

Чтобы понять, почему, важно знать следующее. Главным критерием успеха DME была качественная адаптация композита в поддесневой зоне. Качественная адаптация означает отсутствие условий для аккумуляции микроорганизмов (пока работает бонд и не деградирует композит) и отсутствие реакции биологической ширины. И именно здесь мы понимаем ошибку трактовки нашей аксиомы с формированием нового правила взаимодействия:

«БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА РЕАГИРУЕТ НЕ НА ВМЕШАТЕЛЬСТВО КОНСТРУКЦИЕЙ, А НА МИКРООРГАНИЗМЫ В ЗОНЕ ОТСУТСТВИЯ ПРИЛЕГАНИЯ ИЛИ НЕГИГИЕНИЧНЫЙ КОНТУР РЕСТАВРАЦИИ, ПРОВОЦИРУЮЩИЙ СКОПЛЕНИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ. ПРИ СОБЛЮДЕНИИ УСЛОВИЙ МЯГКИЕ ТКАНИ ФОРМИРУЮТ НОВОЕ ДЕСМОСОМАЛЬНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ К КОНСТРУКЦИИ И СОХРАНЯЮТ ЕГО СТАБИЛЬНОСТЬ ВНЕ ЗАВСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПОГРУЖЕНИЯ КОНСТРУКЦИИ».

На примере клинического случая я продемонстрирую вам взаимодействие реставрации и биологической ширины в контексте вертикального препарирования. Вы сможете увидеть уникальное видео формирования нового прикрепления эпителия к коронке из диоксида циркония.

В одно посещение проведено удаление фрагмента скола, вертикальное препарирование и получение оттиска, изготовление временной коронки строго на период изготовления постоянной.

Важно отметить, что я являюсь сторонником протезирования на ранних этапах заживления мягких тканей без предварительной моделировки временной коронкой (как в концепции BOPT). Это один из аспектов, благодаря которому я вижу формирование прикрепления к ортопедической конструкции.

Контроль посадки конструкции в таких случаях осуществляется жестким позиционером, гарантирующим точное расположение конструкции и прилегание, аналогичное таковому на модели (фото из другого клинического случая).

Состояние мягких тканей спустя 6 месяцев после протезирования.

Источник: Dental Club