Устранение обширных дефектов челюстей с применением цифрового 3D-планирования

В современном мире зубопротезирование перешло на новый цифровой этап – 3D-сканирование, использование которого дает возможность прецизионного планирования лечения пациентов со значительными дефектами зубочелюстной системы с целью реализации эстетических и функциональных параметров. Цифровое планирование в случаях, когда пациентам показана реконструктивная операция свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами, является основополагающим базисом успешного лечения.

Клинический пример

Пациент, 62 года, обратился с жалобами на нарушение смыкания зубных рядов, дискомфорт при использовании обтуратора, трудность при пережевывании пищи, попадание жидкости в носовую полость, дефект речи. Объективный осмотр – состояние после резекции левой половины верхней челюсти (Рис.1, 2, 3).

Рис. 1. Фотография пациента при первичном обращении, фотография пациен- та после завершения лечения

Рис. 2. ОПТГ при первичном обращении

Рис. 3. Стандартный фотопротокол ротовой полости. Состояние полости рта при первичном обращении. Визуализируется дефект верхней челюсти слева, сообщение с носовой полостью

Пациенту было предложено устранение дефекта верхней челюсти свободным реваскуляризированным кожно-костно-мышечным малоберцовым аутотрансплантатом с тотальной реабилитацией на дентальных имплантатах.

Планирование

На этапе планирования проведено первичное цифровое оптическое сканирование верхней и нижней челюстей, сопоставление их соотношения (Рис. 4).

Рис. 4 Первичное 3D-cканирование зубных рядов. Визуализация дефекта верхней челюсти

Цифровая постановка зубов выполняется относительно эстетических характеристик зубного ряда пациента с реализацией их в цифровом артикуляторе по средним параметрам (Рис. 5). Необходимость использования средних параметров связана с невозможностью производства ортопедических конструкций по индивидуальным характеристикам в связи с протяженностью дефекта верхней челюсти.

Рис. 5. Цифровое планирование постановки зубных рядов

Планирование и создание навигационных шаблонов для микрохирургической реконструкции ВЧ проводились на основании результатов МСКТ, МРТ челюстно-лицевой области и нижних конечностей, а также 3D-сканирования зубных рядов оптическим сканером с последующей печатью шаблонов на 3D-принтере (Рис. 6, 7, 8). Тщательное цифровое планирование резекционных шаблонов для моделировки малоберцового аутотрансплантата является одним из неотъемлемых этапов подготовки к оперативному вмешательству для получения наивысшей степени прецизионности и комплементарности костных фрагментов трансплантата друг к другу и к принимающему ложу (Рис. 9).

Рис. 6. Стандартный протокол подготовки пациента. МСКТ черепа с контрастным усилением. Визуализируется тотальный дефект верхней челюсти слева. МСКТ нижних конечностей с контрастным усилением

Рис. 7. Стандартный протокол подготовки пациента. МРТ черепа. Визуализируется тотальный дефект верхней челюсти слева

Рис. 8. Цифровое 3D-планирование моделировки малоберцового аутотрансплантата. Ангиовизуализация артерий голени, резекционный шаблон на малоберцовую кость

Рис. 9. Резекционные шаблоны для моделировки малоберцового аутотрансплантата

Хирургический этап

Пациенту было произведено устранение дефекта верхней челюсти свободным реваскуляризированным кожно-костно-мышечным малоберцовым аутотрансплантатом с устранением дефекта неба кожной площадкой лоскута и замещением опорной функции верхней челюсти малоберцовой костью. Операции данного рода выполняются командой из 12 хирургов, которые работают попеременно в течение 8-12 часов. Первым этапом одновременно проводились подготовка реципиентного ложа с удалением оставшихся зубов верхней челюсти и забор малоберцового аутотрансплантата. Вторым этапом выполнено моделирование аутотрансплантата на сосудистой ножке с использованием шаблонов (Рис. 10). В это же время происходило выделение реципиентных сосудов на шее и их подготовка. Третьим этапом аутотрансплантат фиксирован в реципиентном ложе мини-винтами и мини-пластинами. Заключительным этапом произведено анастомозирование сосудистой ножки лоскута с реципиентными сосудами посредством микрохирургической методики (Рис. 11).

Рис. 10. Свободный кожнокостно-мышечный малоберцовый аутотрансплантат после пересечения сосудистой ножки. Смоделирован согласно компьютерному 3D-планированию

Рис. 11. МСКТ черепа после операции

В послеоперационном периоде начинается воссоздание будущей окклюзии. В связи с патологическим прикусом и неадекватным соотношением зубов верхней и нижней челюстей, нарушением состояния гигиены полости рта у пациента выявлялись дистрофические процессы в пародонте зубов нижней челюсти. Все зубы подлежали удалению с одномоментной дентальной имплантацией посредством косвенной навигации, опираясь на первичное цифровое планирование позиции виртуальных зубов нижней челюсти (Рис.12).

Рис. 12. Удаление зубов на нижней челюсти и одномоментная дентальная имплантация. Состояние в полости рта на 14-е сутки. ОПТГ: визуализируются малоберцовый аутотрансплантат на верхней челюсти и дентальные имплантаты на нижней челюсти

Планирование временного протеза производилось на основе первичного цифрового воскового моделирования и 3D-сканирования позиции имплантатов с использованием скан-маркеров. Нижнечелюстной временный протез с опорами на дентальные имплантаты был изготовлен и установлен в первый послеоперационный день.

После этого был этап реализации дентальной имплантации уже в реконструированную верхнюю челюсть. Применение хирургического накостного шаблона и навигационной системы для дентальной имплантации способствует постановке имплантатов, точно соответствуя планированию виртуальных зубов (Рис.13). Таким образом, по протоколу Guide было установлено 6 единиц дентальных имплантатов в верхнюю челюсть и малоберцовый аутотрансплантат (Рис. 14, 15).

Рис.13. Цифровое планирование хирургического накостного навигационного шаблона для дентальной имплантации на верхней челюсти. Вид шаблона

Рис. 14. Завершающий хирургический этап. Дентальная имплантация на верхней челюсти и в малоберцовый аутотрансплантат. Визуализируются титановая мини-пластина и состоятельный остеосинтез. Пластина удалена. Накостный навигационный шаблон установлен и фиксирован к кости. Дентальные имплантаты установлены в кость

Рис. 15. ОПТГ. Состояние после дентальной имплантации на верхней челюсти

После остеоинтеграции имплантатов следующий этап – модернизация предыдущего цифрового планирования, улучшение зубного соотношения в рамках уже установленных имплантатов по прошлым проектам, проведение цифрового постоянного протезирования с контролем аналогового зуботехнического производства для того, чтобы получить точные конструкции без дополнительных примерок (Рис. 16).

Рис. 16

Имея многолетний опыт проведения подобных операций, мы пришли к выводу, что цифровое 3D-планирование реконструкции обширных дефектов челюстей с применением микрохирургической техники должно дополняться полным протоколом оптического цифрового 3D-сканирования с целью реализации эстетических и функциональных параметров.

Источник: Dental Club