Целенаправленное планирование лечения в эстетически значимой зоне при комплексном протезировании для достижения предсказуемого и воспроизводимого результата

Протезирование в области передних зубов зачастую становится сложной задачей для стоматолога общей практики. Необходимость достижения максимально качественного результата требует применения точной концепции. Добиться такого результата можно только при тщательном планировании и последовательной реализации разработанного плана. Современная стоматология в любом случае должна гарантировать достижение эстетичного результата. Однако успех лечения, особенно в области передних зубов, в значительной мере зависит от качества планирования. Это относится и к анализу индивидуальных особенностей улыбки пациента, и к рабочим моделям. Рабочая модель предназначена для точного планирования и визуализации формы и контуров будущей реставрации. В данной статье на примере клинического случая рассматривается сравнительно простая техника лечения. Первичное эстетическое планирование проводится совместно стоматологом и зубным техником. Результат планирования становится ориентиром для выполнения всех клинических этапов и представляет собой своего рода GPS для целенаправленной «навигации» в процессе лечения.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Женщина чуть старше 40 лет обратилась в клинику по причине высокой подвижности передних зубов и обусловленных этим эстетических недостатков (рис. 1, 2).

Рис. 1. Пациентка недовольна своей улыбкой

Рис. 2. Пародонт передних зубов верхней челюсти поврежден, из-за чего они выдвинулись вперед

Зубы выдвинуты вперед, линия улыбки занижена. Кроме того, у пациентки наблюдается тяжелый пародонтит, что, помимо перечисленного, привело к оседанию мягких тканей в области передних зубов верхней челюсти(рис. 3).

Рис. 3. Ситуация в полости рта. У обоих центральных резцов верхней челюсти наблюдается сильное оседание десны, обусловленное тяжелым пародонтитом

По результатам комплексного обследования установлено, что четыре передних зуба верхней челюсти являются безнадежными и должны быть удалены. После удаления зубов на месте зубов 12 и 22 планируется установить два имплантата и изготовить мостовидный протез протяженностью от зуба 12 до зуба 22, а также одиночные коронки для восстановления зубов 13 и 23. Реставрации должны обеспечить восстановление гармоничной линии улыбки. Для «анализа улыбки» пациентки изготавливаются соответствующие фотографии, а также диагностические модели. На их основе в лаборатории изготавливается временный мостовидный протез протяженностью от зуба 13 до зуба 23 из материала на основе ПММА Telio® CAD, структура которого моделируется с учетом эстетических и функциональных изменений.

ХИРУРГИЯ, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

В ходе второго посещения проводится удаление четырех передних зубов и подготовка клыков 13 и 23 для фиксации временного мостовидного протеза (рис. 4).

Рис. 4. Ситуация после удаления зубов

В этот же день в области зубов 12 и 22 устанавливаются два имплантата (V3, MIS Implants Technologies), на которые затем будет опираться постоянный мостовидный протез. Одновременно в области зубов 11 и 21 фиксируются два соединительнотканных трансплантата для регенерации объема мягких тканей. Аугментация тканей должна обеспечить восстановление выпуклой формы дуги зубного ряда и стать основой для формирования идеального десневого профиля. Альвеолы зубов 11 и 21 заполняются материалом – заменителем костной ткани Xenotransplantat, Bio-Oss для предотвращения оседания объема тканей после удаления зубов. После завершения хирургической операции в полости рта устанавливается временный мостовидный протез (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация временной реставрации в день имплантации

Принципиально: при подобном варианте лечения использование временной реставрации является исключительно важным этапом, который в значительной мере определяет успех лечения. На базовую поверхность временного мостовидного протеза наносится текучий композит, он должен оказывать легкое давление на прилегающие мягкие ткани для формирования оптимального десневого профиля. Идеальная величина давления на ткани стимулирует сохранение их объема.

ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ СПУСТЯ

После снятия временного мостовидного протеза хорошо виден результат удачной оптимизации структуры мягких тканей (рис. 6, 7).

Рис. 6. Ситуация через 6 месяцев

Рис. 7. Ситуация после снятия временной реставрации: вид со стороны поверхности окклюзии

Даже сосочки вблизи имплантатов имеют оптимальную форму, что должно обеспечить превосходную эстетическую интеграцию запланированных цельнокерамических реставраций (рис. 8).

Рис. 8. Оптимальная форма мягких тканей. Благодаря оптимальной структуре временной реставрации удалось сформировать новые межзубные сосочки

Из-за прогрессирующей резорбции костной ткани в области передних зубов вследствие тяжелого пародонтита имплантаты установлены под углом. По этой причине изготовление внешней конструкции с винтовым соединением невозможно.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПОСТОЯННЫХ РЕСТАВРАЦИЙ

После изготовления слепка текущей ситуации изготавливаются необходимые модели, в том числе и виртуальная модель временной реставрации. С помощью техники Cut-back каркасы моделируются таким образом, чтобы они стали идеальным основанием для керамической облицовки. Абатменты изготавливаются из керамики IPS e.max® Press с применением техники прессования и затем на модели склеиваются с титановыми основаниями композитным цементом Multilink® Hybrid Abutments (рис. 9).

Рис. 9. Гибридные абатменты из прессованной керамики IPS e.max Press на модели

Каркасы мостовидного протеза, а также коронок зубов 13 и 23 изготавливаются из стандартных заготовок диоксида циркония IPS e.max ZirCAD MT, которые обладают высокой полупрозрачностью и великолепными эстетическими свойствами (рис. 10, 11).

Рис. 10. Каркасы коронок и мостовидного протеза из IPS e.max ZirCAD MT (полупрозрачный диоксид циркония)

Рис. 11. Полупрозрачность диоксида циркония

После индивидуализации каркасов проводится их индивидуальная послойная облицовка высокоэстетичной керамикой IPS e.max Ceram (рис. 12, 13).

Рис. 12. Облицовка каркасов керамикой IPS e.max Ceram

Рис. 13. Реставрации перед фиксацией

 ФИКСАЦИЯ РЕСТАВРАЦИЙ

Мягкие ткани сформированы оптимально, что еще раз подтверждается в ходе примерки реставраций (рис. 14, 15).

Рис. 14. Установленные цельнокерамические абатменты

Рис. 15. Пародонтальная интеграция мостовидного протеза

Реставрации с каркасами из диоксида циркония фиксируются с помощью самоадгезивного композитного цемента SpeedCEM® Plus. Сначала в качестве подготовки к фиксации мостовидного протеза абатменты из прессованной керамики на основе дисиликата лития IPS e.max Press протравливаются плавиковой кислотой и силанируются Monobond Plus. После фиксации реставраций становится видно, что полупрозрачность реставраций с каркасами из диоксида циркония очень близка к полупрозрачности керамики на основе дисиликата лития (рис. 16–18). Результат впечатляет эстетическими характеристиками – реставрации словно «вырастают» из мягких тканей (рис. 19–21).

Рис. 16. Естественный десневой профиль

Рис. 17. Контроль функциональных параметров

Рис. 18. Вид со стороны поверхности окклюзии. Выпуклость мягких тканей восстановлена

Рис. 19. Увеличенный снимок реставрации при улыбке. Идеальные оптические свойства

Рис. 20. Вид спереди на фоне губ при улыбке

Рис. 21. Абсолютно довольная пациентка

РЕЗЮМЕ

Прецизионное планирование и тесное взаимодействие членов команды при комплексном лечении позволяют целенаправленно адаптировать проведение всех рабочих этапов, включая хирургическое лечение, что в значительной мере определяет эстетический успех. Использование полупрозрачного диоксида циркония в области передних зубов благодаря его многообещающим оптическим свойствам открывает новые перспективы в направлении совершенствования эстетических результатов/реставраций. При комплексном протезировании в области передних зубов применение сравнительно простого, но целенаправленно адаптированного варианта лечения с использованием цифровых компонентов дает оптимальный эффект и позволяет добиваться предсказуемого и воспроизводимого результата.

ИСТОЧНИК: Журнал "Цифровая стоматология"