Реабилитация пациентов в условиях выраженной атрофии гребня

Довольно часто клиницистам приходится сталкиваться с ситуациями, когда необходимо делать выбор между регенерацией и установкой имплантатов в резидуальную кость. Да, и та, и другая методика очень хорошо запротоколированы и имеют весомую и обширную доказательную базу. Но как же быть клиницисту, который каждый день ведет свой прием и из великого множества разных опций должен выбрать одну «верную», а не превращать свой прием в шаблонизированный подход к реабилитации пациентов одной методикой.

В рамках представленного вашему вниманию случая я постараюсь изложить тактику принятия решения при реабилитации пациента (Рис. 1-2) с выраженной атрофией костной ткани на верхней челюсти.

При первичном анализе данных необходимо обратить внимание не только на объем резидуальной кости по данным КЛКТ (Рис. 3-4), а также на тип улыбки пациента – в нашем случае это закрытый тип, что является упрощающим фактором с точки зрения реализации конечной ортопедической конструкции. Помимо объема кости и типа улыбки необходимо уделить внимание возрасту – ведь чем более молодой пациент обращается к нам, тем большее количество опор необходимо обеспечить для будущей ортопедической конструкции. В нашем случае в момент обращения пациента за помощью ему исполнилось 57 лет, и мы прекрасно понимаем, что после завершения лечения период наблюдения будет составлять очень длительный период времени. Плюс необходимо оценить уровень гигиены у обратившегося пациента, так как зачастую с утратой зубов пациенты утрачивают навык ухода за ними. Дополнительный настораживающий момент – это курение: пациент употребляет 1 пачку сигарет в день на протяжении уже более 10 лет и говорит об этом максимально открыто. У клиницистов такой вид пациентов должен вызывать очень выраженную настороженность, и наблюдать таких «особенных пациентов» необходимо тщательнее.

Вернемся к клиническому случаю и наиболее интересной составляющей. Что делать? Итак, перечислив вышеуказанные факторы, мы понимаем, что пациенту предстоит одномоментная двухчелюстная реабилитация с немедленной нагрузкой. При этом, учитывая особенности костного предложения на верхней и нижней челюсти, у нас есть возможность выбора наиболее подходящих систем для реализации задуманного плана. Какое количество опор будет оптимальным в данном случае? При проведении анализа мы понимаем, что на верхней челюсти ширина альвеолярного гребня не превышает 4 мм на всей протяженности, в то время как на нижней челюсти мы практически не ограничены ни шириной, ни высотой костного предложения.

Загрузив в программу Trishape Design Studio данные КЛКТ и внутриротового сканирования, мы приступаем к этапу подбора и расстановки имплантатов с целью создания навигационного хирургического шаблона, который при корректном использовании всегда является дополнительным инструментом в руках опытного клинициста и делает его практику более предсказуемой. После оценки объема костного предложения и расстановки имплантатов мы понимаем, что на верхней челюсти будет применяться расстановка имплантатов отвесно во фронтальном отделе и под наклоном в дистальном отделе. При этом выбор будет сделан в пользу имплантатов с наружным шестигранником и параллельными стенками, которые имеют за счет своего макродизайна 3 точки стабилизации: в области верхушки, тела и платформы. Выбор имплантатов с таким макродизайном в случае выраженной атрофии кости по горизонтали является практически безальтернативным, так как при достижении оптимальной первичной стабильности >35 Н/см за счет наружного шестигранника мы всегда можем спозиционировать угловой абатмент multi-unit без коррекции положения имплантата. Самый важный момент, который необходимо держать в фокусе такого костного предложения – особенность препарирования кости при данном макродизайне имплантата. Первичную точку препарирования в области каждого такого имплантата необходимо смещать в максимально небную позицию, по сути, располагая ее на область сочленения вершины гребня и небной кортикальной пластины – именно такой тип первичного позиционирования позволит расположить имплантат в максимально корректной ортопедической позиции при его установке. Именно в такой позиции и необходимо расположить имплантаты при виртуальном планировании – по сути, «прижав» их к небной кортикальной пластине. И выполнить это как во фронтальном, так и в дистальном отделе, как мы видим на представленных фото (Рис. 5-10).

В данном случае было принято решение идти по хирургическому шаблону под полный протокол препарирования, и на представленных фото будет казаться, что ½ медиальных имплантатов находится не в кости. Это связано с ограничением полнопротокольной навигации, которая была использована, и данный фактор необходимо всегда учитывать при выполнении первичного препарирования. Далее выполняется расстановка фиксирующих пинов, их оптимальное количество – от 6. После процесса 3D-печати, постобработки, расстановки втулок и холодной стерилизации выполняется хирургический этап. Но даже при изготовлении клиницистом хирургического шаблона от начала и до конца необходимо использовать его лишь как дополнительный инструмент и в случае значительного расхождения виртуальных и клинических данных перейти от «шаблонного метода» к обычному протоколу.

В представленном клиническом случае (Рис. 10-15), учитывая выраженную степень атрофии гребня, шаблон использовался для пилотного препарирования и облегчил получение точек первичного препарирования. После чего хирургический шаблон был снят, и работа была продолжена по классическому протоколу. Клинические и виртуальные данные оказались идентичны, и размеры подготовленных к операции имплантатов не отличались от запланированных, их установка была выполнена успешно. Во фронтальном отделе при установке имплантатов отмечается оголение небной поверхности имплантата на 1/3 его длины (Рис. 15-20), что не является критичным и уже задокументированным протоколом.

Препарирование ложа и снятие шаблона для перехода на классический протокол.

Схема выполнения разреза при работе на верхней челюсти.

Рис. 17. Первоначальное позиционирование – небное.

Рис. 18. Оценка объема костного предложения.

Рис. 19. Nobel Speedy Groovy 4x20. 

Рис. 20. Надлом наружной кортикальной пластины.

В области всех имплантатов удалось добиться достаточной первичной стабильности более 35 Н/см, и далее наступает этап установки абатментов multi-unit. Важно помнить о том, что расхождение, допустимое между платформами абатментов multi-unit для пассивной посадки ортопедической конструкции, у каждого производителя указано в каталоге и может значительно отличаться в зависимости от макро-дизайна ответной части абатмента – и всегда необходимо придерживаться указанных параметров. В данном случае удалось добиться минимального расхождения, были произведены установка заживляющих колпачков и последующая адаптация небного лоскута поверх заживляющих колпачков путем выполнения его локальных разрезов. Далее были наложены швы – они все располагаются вестибулярно, что значительно облегчит этап их снятия.

Стабилизация 35 Н/см.

Фронтальный отдел также устанавливается в последнюю очередь.

Вид после установки имплантатов.

Рис. 27. Профилирование кости в области платформы. 

Рис.28. Вид установленных имплантатов.

Небное оголение витков резьбы.

Небное оголение витков резьбы.

Установка абатментов multi-unit.

Вид после ушивания.

Установленные абатменты. Ушивание.

Дефицит кости по горизонтали – не проблема!

Исходная ситуация на нижней челюсти.

Установка навигационного хирургического шаблона.

Установка имплантата.

Установка абатментов multi-unit.

После наложения швов пациент переходит к врачу-ортопеду для этапа временного протезирования. В данном случае было выполнено изготовление армированных акриловых протезов, но мы прекрасно понимаем, что прогресс не стоит на месте и можно изготовить как фрезерованные, так и напечатанные конструкции – принципиально важно, чтобы процесс в клинике был отлажен именно по тому типу временного протезирования, который удобен и предсказуем для клиники.

Рис. 56. День операции.

Рис. 57. Через 1,5 года после операции.

Рис. 58. День операции.

Рис. 59. Через 1,5 года после операции.

Через 2 недели пациент приходит на процедуру снятия швов и переходит на динамическое наблюдение 1 раз в месяц. Этот протокол является обязательным и позволяет не только упорядочить действия внутри клиники и сформировать понимание команды о процессах регенерации после операции, но и помочь пациенту подружиться с командой.

Состояние мягких тканей на профилактическом осмотре.

Через 1,5 года после операции.

Ключевые аспекты при работе с мягкими тканями в тотальной реабилитации:

– Корректное 3-мерное расположение имплантата, исходя из конечной ортопедической конструкции.

– При работе на верхней челюсти (особенно на беззубых) – вестибулярное смещение разреза.

– Использование абатментов с корректным трансгингивальным профилем.

– Выполнение пластики десны при работе на нижней челюсти даже при одномоментной установке абатментов multi-unit.

Титановая балка с вклейкой из диоксида циркония.

Титановая балка с облицовкой акрилом и акриловыми зубами.

По прошествии 6 месяцев выполняется контрольное рентгенологическое исследование и стартует этап постоянного протезирования. Самым важным при постоянном протезировании является выстраивание физиологической окклюзии в сочетании с эстетико-функциональными параметрами. И на этом этапе крайне важно выполнять дополнительно прототипирование будущих постоянных конструкций. В данном случае было принято решение изготовить на верхнюю челюсть армированную титаном диоксидциркониевую дугу в полную анатомию, на нижнюю челюсть – армированный титаном акриловый протез. Процесс занял около 1 месяца.

По завершении этапа постоянного протезирования наступает самый важный этап – диспансерного наблюдения и сервисного обслуживания протезов, который подразумевает регулярные визиты пациента на осмотр, а также выполнение гигиены контактной зоны и замену фиксирующих винтов. Этот этап является самым важным из всех, и только он позволяет оценить эффективность проведенного лечения, а также вовлеченность пациента в уход за ортопедическими конструкциями. Как видим на представленных фотографиях, через 1,5 года после проведенной хирургии мягкие ткани находятся на стабильном уровне, отсутствует налет на ответной части абатментов multi-unit и сами протезы достаточно чистые, что говорит о полной реабилитации пациента.

Гигиенический протокол обслуживания:

– Дважды в год – приглашение на контрольные осмотры.

– 1 раз в год – обязательный демонтаж конструкций с полировкой акрилового или композитного компонента и обязательной заменой фиксирующих винтов.

– 1 раз в год – контрольный панорамный снимок.

– Плановая переоблицовка акриловых либо композитных компонентов – каждые 5-7 лет!

Источник: Dental Club