Работа над ошибками: тотальная реабилитация не по плану

Пациентов с тотальными реабилитациями становится все больше, все больше людей прошли стоматологическую реабилитацию с помощью имплантатов и понимают, что это удобно и не страшно. Но грамотно спланировать масштабную работу, наладить взаимодействие «имплантолог – ортопед – техник» гораздо сложнее, чем кажется.

Мы регулярно видим нарочито идеальные кейсы, в которых кажется, что все прошло отлично. А то, какой путь пришлось пройти команде, чтобы работа шла как по нотам, зачастую остается не освещенным. Медицина – это творческая профессия, в которой прописать унифицированные протоколы под каждый случай практически невозможно, и лишь опыт, наработка навыков позволяют решать все необходимые задачи.

Кейс, который будет далее описан, я часто привожу на обучающих мероприятиях как пример целого набора неверных решений, ошибок планирования. Клинический случай, в котором, несмотря на все отрицательные факторы, был достигнут адекватный результат, однако количество временных затрат врачей, пациента, а также количество посещений можно было значительно сократить.

Небольшая ремарка до начала основного повествования. Каждый стоматолог, независимо от своей специализации, должен иметь широкое базовое понимание стоматологии. Этот тезис кажется очевидным, однако нередко можно услышать от имплантолога: «Ну, я не ортопед, я не знаю, он сам что-то смоделирует...» – и прочие подобного рода высказывания. Это прямой путь к ошибкам, ведь, когда специалисты страхуют друг друга на каждом этапе работы (человеческий фактор никто же не отменял), вероятность успеха значительно увеличивается.

Следующий тезис: эволюция навыков и уверенности в себе специалиста прекрасно вписывается в психологическую теорию под называнием «эф- фект Даннинга-Крюгера» – когнитивное искажение, при котором люди, имеющие низкий уровень квалификации, делают ошибочные выводы, принимают неудачные решения и при этом не способны осознавать свои ошибки в силу низкого уровня своей квалификации (Рис. 1).

К чему это все? В начале клинического пути недостаточно уверенный имплантолог будет тратить больше времени на подготовку к операции, зачастую изготавливать хирургические шаблоны, чтобы минимизировать риск ошибки. С повышением уверенности в качестве своей работы появляется ощущение, что твоих навыков, опыта, глазомера достаточно для работы free hand, когда клиницист сам знает, что делать. И лишь по прошествии времени появляется осознание, как это все скомбинировать для получения идеального результата.

Сейчас я уверен, что тотальные реабилитации должны проводиться в 99 % случаев по хирургическим шаблонам из-за малого количества ориентиров. Это не вопрос экономии операционного времени, которое суммарно меняется минимально, это вопрос качества результата.

Пациент, 62 года, отсутствие зубов на нижней челюсти, неудовлетворительная фиксация частичного съемного протеза. На верхней челюсти – неудовлетворительные металлокерамические конструкции, кариес корня, периапикальные воспаления (Рис. 2, 3). К сожалению, рентгеновского снимка «до» не сохранилось.

В данном клиническом случае пред- полагалось изготовление двух разборных шаблонов: под редукцию, под сверление в полный протокол и сразу же фиксации протезов с перебазировкой по направляющим. Дефицит костной ткани и желание максимально избежать костных пластик были определяющими факторами в принятии решения установки имплантата в позиции 17 в области бугра с дистальным наклоном, в области 26 – с мезиальным наклоном в обход ВЧ синуса, а также установки дистальных коротких имплантатов на нижней челюсти. В итоге результатом выбора стала установка 10 имплантатов Neodent, а также использование 2 коротких 4-миллиметровых имплантатов с полированной шейкой.

Первая ошибка – недостаточный контроль работы техника. Необходимо иметь фотографии всех шаблонов до операции, полный протокол планирования, согласования с врачом-имплантологом и ортопедом.

Вторая ошибка – уверенность в соблюдении сроков. Если у вас операция запланирована через 3 недели, скажите, что на изготовление шаблонов есть лишь 2 недели.

На данный кейс шаблоны были с боем получены в 7:30 утра в день операции, которая должна была начаться уже в 9:00. Непростой личный график пациента был уже подстроен под это время.

Первое, что бросилось в глаза – отсутствие отдельного шаблона под направляющие (Рис. 4, 5, 6). Ответ был:

«Он плотно садится по шейкам зубов и слизистой, отдельного шаблона не требуется». Но и отверстий под пины было всего по 3 (сейчас я считаю оптимальным 3 отверстия с вестибулярной стороны, 1-2 с небной, меньше – только при условии, что на момент операции какие-то зубы можно сохранить и использовать в качестве дополнительной опоры). Второе – временный протез предполагал использование лишь 4 имплантов из 6. Снова налицо недостаточная согласованность в принятии решений внутри команды (Рис. 7).

Седация, начало операции – шаблон под редукцию не проходит через зубы, а после их удаления его позиция уже не была стабильна (Рис. 8, 9). Это был первый провал, так как именно этот шаблон выстраивает всю ось ко- ординат, которую использовал техник при моделировании. При минимальном отхождении от нее план операции полностью меняется.

В данном случае редукцию необходимо было проводить «на глаз», как и постановку имплантатов (Рис. 10, 11, 12, 13). Данный вариант условно допустим при наличии достаточного клинического опыта, хотя точным его даже близко назвать нельзя. Поста- новка дистальных имплантатов, что на верхней челюсти в обход ВЧ синусов, что на нижней челюсти с малым расстоянием до нижнеальвеолярного нерва, делала операцию еще более мануально и эмоционально затратной.

Несмотря на все, имплантаты были установлены в адекватных для протезирования позициях.

Как правило, с пациентом есть договоренность о 3-4 днях без зубов для того, чтобы можно было изготовить конструкцию и нивелировать все возможные технические огрехи. Снимаются слепки, делается трансфер-чек, определение высоты и т.д.

В данном случае важным условием была нагрузка в тот же день, так как у пациента нет возможности ни одного дня быть без зубов.

Таким образом, стояла задача перебазировать имеющийся временный протез под новые, изменившиеся позиции имплантатов. В данном случае все началось с контактов лишь на молярах (Рис. 14), однако затем было получено адекватное соотношение (Рис. 15).

Однако, когда работа проводится в таких непростых условиях, уже сложно быть уверенным, что эта конструкция будет стабильной в течение необходимых 4-6 месяцев. Поэтому, несмотря на перебазировку протеза, были сняты слепки (Рис. 16, 17) для изготовления уже второго временного армированного протеза, который был фиксирован на 5-й день. Еще один вынесенный из этой ситуации урок – в обязательном порядке иметь в запасе трансферы, чтобы снять слепок в случае отклонений от изначального плана. На верхней челюсти стоял выбор между изготовлением протеза по типу FP2 или FP3, в итоге решение было принято в пользу FP3 (Рис. 18-22).

Исходя из моей клинической практики, только армированный временный протез дает гарантированные, стабильные результаты. При любом переломе временного протеза в пер- вые 2-3 месяца риски дезинтеграции имплантата крайне высоки.

Осмотр через 5 месяцев показал отсутствие каких-либо трещин в армированном протезе (Рис. 23-24).

Далее работа шла уже более привычным путем: постоянные конструкции были фиксированы через 6 месяцев. Низкая линия улыбки давала возможность выбора типа протеза, однако, так как изначально планировался протез FP3, на нем и был остановлен выбор. Решение было также обусловлено тем, что вырастить десневые сосочки после их утраты маловероятно.

Подытоживая, можно сказать, что лишь опыт, налаженная коммуникация в команде, постоянное личное профессиональное совершенствование и работа над ошибками ведут нас к повышению квалификации и возможности иметь в своем портфолио те самые красивые безупречные кейсы, о которых я упоминал в начале.

Источник: Dental Club