Полное восстановление зубных рядов с помощью несъёмных протезов, фиксированных на имплантатах

Если на установленные имплантаты невозможно установить реставрацию из-за нехватки пространства, то их следует удалить.

Полная реабилитация пациентов с беззубыми челюстями с помощью зубных имплантатов - это предсказуемое лечение, которое хорошо описано в литературе. Однако для предотвращения неприживаемости протеза требуется тщательная диагностика и планирование лечения, и оно должно включать в себя изготовление оттисков для исследования, рентгеновский снимок и направление к специалистам по показаниям. Оценка адекватного пространства для реставрации на этапе диагностики и до установки имплантата является решающим фактором успеха реставрации. Изготовление реставраций при недостаточном пространстве может привести к эстетическим, механическим и биологическим осложнениям. Кроме того, неправильно установленные и / или изогнутые имплантаты могут быть сложными для протезирования, и может потребоваться их удаление для достижения приемлемых функциональных и эстетических результатов. Этот клинический случай демонстрирует удаление имплантатов, которые были неправильно установлены из-за отсутствия предоперационного планирования лечения, с последующим восстановлением зубных рядов с помощью протезов, фиксированных на имплантатах винтовой фиксацией.

Клинический случай

35-летняя пациентка обратилась в клинику с нестандартной ситуацией: она жаловалась на то, что ее стоматолог установил имплантаты, но не смог поставить ей зубы. Ее предыдущий стоматолог сказал, что съемный протез - единственный оставшийся вариант восстановления отсутствующих зубов. Несмотря на то, что пациентке были установлены три имплантата на верхней челюсти, которые были соединены балкой съемного протеза, она не смогла получить запланированный протез с опорой на имплантаты из-за неправильного положения и угла наклона имплантатов, а также супрапозиции передних зубов нижней челюсти (рис. 1 и рис. 2).

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Рентгенологическое обследование подтвердило неправильное положение трех соединенных балкой верхнечелюстных имплантатов и показало, что фронтальные зубы на нижней челюсти были эндодонтически лечены, а затем восстановлены коронками (рис. 3).

Рисунок 3.

Изготовление оттисков и изучение моделей

После того, как балка съемного протеза на имплантатах верхней челюсти была удалена, а имплантаты покрыты заживляющими абатментами, были сделаны оттиски в пластиковых ложках с альгинатом (Jeltrate®, Dentsply Sirona). Модели были изготовлены из гипса 3-го класса (Microstone, Whip Mix), а затем для изготовления базиса с окклюзионными накладками использовался материал из светоотверждаемой акриловой пластмассы (Triad® TruTray™, Dentsply Sirona).

В полости рта определили положение края резца и вертикальный размер окклюзии. Восковые прикусные валики (Aluwax™, Benco Dental) использовались для определения центрального соотношения, а для передачи протетической плоскости использовали артикулятор (Hanau™ Springbow, Whip Mix). Для уточнения эстетики, фонетики, вертикального измерения прикуса и центрального соотношения была проведена примерка с помощью реставраций из воска. В ходе оценки было установлено, что объем доступного пространства недостаточен для реставрации с опорой на имплантаты. Затем восковые зубные протезы были помещены на модели, установленные на артикуляторе, изготовлены силиконовые матрицы. Затем были изготовлены непосредственные зубные протезы, рентгенографические шаблоны и хирургические направляющие, а также была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), чтобы облегчить установку имплантатов.

Хирургия

Существующие имплантаты на верхней челюсти требовали удаления из-за их неправильного расположения. За этим последовало восстановление костной ткани, чтобы обеспечить достаточное пространство для новых протезов. Для размещения запланированных положений имплантатов был выполнен закрытый синус-лифтинг, а затем по всей дуге были установлены семь имплантатов корневидной формы (Straumann^® Bone Level Implant [3.3 mm x 12 mm], Straumann).

На нижней челюсти были удалены оставшиеся передние зубы, проведена альвеолопластика и установлены шесть имплантатов (Straumann^® Bone Level Implant [3.3 mm x 12 mm], Straumann) причем последние изогнуты дистально для увеличения передне-заднего расстояния (рис. 4).

Рис.4

Временные зубные протезы были облицованы эластичным облицовочным материалом (COE-SOFT™, GC America) и установлены, и пациентка был отпущена до заживления.

Протезирование

После 3-месячного периода заживления пациентка вернулась, и имплантаты были раскрыты и оценены. Временные зубные протезы были модифицированы и заменены несъемными временными протезами с винтовой фиксацией.

Затем был сделан оттиск на уровне имплантата, который использовался для изготовления предварительной модели. Оттиски с открытой ложкой были прикреплены к аналогам имплантатов, встроенным в предварительную модель, и был изготовлен проверочный джиг, соединяющий эти оттиски вместе с зубной нитью и акриловой пластмассой (Pattern Resin™ LS, GC America). Проверочный джиг и надрезы на модели были залиты воском, затем для изготовления специальной ложки использовался материал из светоотверждаемой акриловой пластмассы. После того, как тонкий диск был использован для контрольного иссечения выступов, они были помещены на имплантаты, а затем соединены в полости рта с помощью акриловой смолы. Оттиск с открытой ложки был сделан с использованием оттискного материала из полиэфира средней плотности (Impregum™, 3 М), и в оттиске был проверочный джиг. Для воспроизведения мягких тканей вокруг имплантатов был использован материал для десневой маски на основе силикона (GI-MASK®, Coltene), а затем были отлиты рабочие модели.

Эстетические параметры, фонетика, окклюзионная плоскость, вертикальный размер прикуса и положение центрального соотношения были проверены с использованием временных протезов. Была создана запись центрального отношения, и окончательные оттиски с временным протезом, удерживаемым винтом, были установлены на артикуляторе. Чтобы служить ориентиром для изготовления окончательного протеза, были изготовлены силиконовые ключи временных протезов.

Окончательная припасовка 

Были изготовлены и припасованы металлические каркасы из литого металла с винтовой фиксацией на верхней и нижней челюсти для протезов, сплавленных из керамики с металлом. Верхнечелюстной протез был сконструирован из двух сегментов для облегчения пассивной посадки, что было отмечено при проверке.

После облицовки керамикой металлических каркасов были снова проверены эстетика, вертикальный размер прикуса и центральное соотношение. Корректировки окклюзии были проведены для разработки окклюзионной схемы групповой функции, которая позволила бы более равномерно распределять жевательные силы по имплантатам. Для исправления любых угловых отклонений были использованы угловые трансмукозальные абатменты.

Протезы были отполированы (рис. 5), затем установлены и завинчены до значения, рекомендованного производителем. Чтобы убедиться в полной посадке, была сделана послеоперационная рентгенограмма (рис. 6).

Рисунок 5.

Рисунок 6.

Отверстия для доступа к винтам были заблокированы лентой из ПТФЭ и восстановлены текучим композитом (Filtek™ Supreme Flowable Restorative, 3 М). После изготовления и установки верхнечелюстной окклюзионной защиты пациента проинструтировали по поводу гигиены и назначили последующие визиты через 1 неделю и далее через 1 месяц. Она сказала, что очень довольна лечением, которое удовлетворило ее главную жалобу, а также эстетические и функциональные желания (рис. 7 и рис. 8).

Рисунок 7.

Рисунок 8.

Обсуждение

Отсутствие предоперационного планирования лечения и оценка прогнозируемого конечного результата протезирования может привести к увеличению затрат и времени на лечение, неудачным методам лечения и неудовлетворенным пациентам. В этом случае правильная диагностика и планирование лечения начинались с планирования предполагаемых ортопедических реставраций, основанных на функциях и эстетике, с последующей оценкой доступного пространства для восстановления. Остаточный объем кости и потенциальные места для имплантации были определены с помощью КЛКТ, и разработка соответствующего плана лечения была выполнена с использованием программного обеспечения для планирования имплантации (SICAT Implant 2.0, Dentsply Sirona).

Из-за неправильного положения и углов ранее установленных верхнечелюстных имплантатов их удаление было необходимо для достижения необходимого результата и предоставления пациенту удовлетворительного протеза. Кроме того, был выполнен синус-лифтинг, чтобы обеспечить достаточное пространство для восстановления и скрыть соединение тканей верхнечелюстного протеза ниже верхней линии улыбки пациента.

Удаление оставшихся зубов нижней челюсти и остеоэктомия исправили супрапозицию и создали правильную окклюзионную плоскость с достаточным пространством для восстановления. Концевые нижнечелюстные имплантаты были расположены под углом дистально, чтобы максимизировать передне-заднее расстояние и минимизировать длину дистального кантилевра. Этот дистальный угол наклона задних имплантатов был исправлен с помощью угловых трансмукозальных абатментов, а для проверки соответствия каркасов использовались одновинтовые тесты и тесты сопротивления винтов.

Чтобы обеспечить пациенту оптимальную эстетику, были изготовлены металлокерамические несъемные протезы, а для поддержания правильных пропорций зубов и восстановления контуров десен использовалась розовая керамика. Непористая природа этого реставрационного материала приводит к отличной реакции поддерживающих мягких тканей по сравнению с протезом, изготовленным из пластмассы. Кроме того, окклюзионные поверхности протезов практически не изнашиваются, а конструкция каркаса обеспечивает равномерную толщину облицовочной керамики, что сводит к минимуму риск сколов. Хотя пациент не сообщал о каких-либо парафункциональных привычках, была изготовлена окклюзионная защита на верхнюю челюсть для обеспечения дополнительной защиты от любых чрезмерных окклюзионных нагрузок, которые могут возникать во время сна.

Как показывает этот случай, неправильная диагностика и планирование лечения могут привести к провалу лечения и разрушительным результатам для пациентов. Оценка наличия достаточного пространства для восстановления на этапе диагностики, до установки имплантата, имеет решающее значение для планирования лечения, выполнения и долгосрочного успеха беззубой реабилитации с использованием протезов на имплантатах, поскольку это позволяет врачам начинать с конечной точки.

Источник: AEGIS

Перевод с английского языка Дарьи Бреской, Ивана Бусько для портала BELODENT.ORG.