Периодонтологическое восстановительное лечение внутрикостных дефектов, сочетанных с небно-радикулярными бороздами: обсуждение двух клинических случаев

1. Введение

В научной литературе небно-радикулярные борозды были впервые описаны Lee и соавторами в 1968 году; авторы приводят обсуждение клинических характеристик и возможной этиологии. Под небно-радикулярной бороздой обычно подразумевается разновидность аномалий строения зуба, возникающая в процессе его развития как неудавшаяся попытка сформировать новый корень (чаще всего на небном отростке верхней челюсти в области латеральных резцов). С анатомической точки зрения небно-радикулярные борозды вариабельны, простираются от ямки резца апикально по поверхности корня. В некоторых случаях присутствие одной небно-радикулярной борозды рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор из-за частой взаимосвязи с эндодонтическими и периодонтальными поражениями. Несмотря на недавно предложенную новую систему классификации аномалий зубов, корней и корневых каналов, наиболее часто применяется классификация небно-радикулярных борозд, предложенная Gu; он описал три различных типа, основываясь на их анатомической протяженности. 

В прошлом для описания данного конкретного вида аномалии использовалось несколько разных терминов (нёбо-десневая бороздка, вариация анатомического развития корня, дистолингвальная борозда, небно-корневая борозда, корневая борозда); с поправкой на этот факт частота небно-радикулярных борозд описывается как 2,8%-18%. В одном исследовании группы тайваньцев были обнаружены небно-радикулярные борозды у более чем 40% участников исследования.

Что касается клинических особенностей, присутствие небно-радикулярной борозды – идеальная возможность для бактерий полости рта достичь глубоко лежащих тканей периодонта, так как ее трудно очистить стандартными гигиеническими процедурами. Апикальное перемещение бактерий может привести к формированию внутрикостных карманов в области борозды, как правило, глубоких и узких. В некоторых случаях, возможно, благодаря стремительному прогрессированию инфекции, воспаление может достичь апикальных тканей, таким образом вызывая некроз пульпы и – как результат – сочетанное эндо-периодонтальное поражение периодонтального происхождения. В некоторых случаях диагностика может быть затруднена из-за присутствия свищевого хода (как правило на вестибулярной слизистой) в проекции причинного зуба.

Варианты лечения связанного с присутствием небно-радикулярной борозды эндо-периодонтального поражения включают в первую очередь эндодонтическое лечение, как правило, совместно с периохирургическими манипуляциями, ограниченными областью дефекта. Другие авторы описывают в качестве метода лечения удаление причинного зуба после полной потери поддерживающего аппарата или удаление с последующей реплантацией после ликвидации небно-радикулярной борозды и внеротового эндодонтического лечения. В идеале, своевременная диагностика способна предотвратить вовлечение пульпы, таким образом позволяя обойтись только периодонтологическими мероприятиями и достичь успеха в лечении.

Цель данной статьи – представить два клинических случая глубоких внутрикостных дефектов, сочетанных с небно-радикулярными бороздами, в лечении которых использовалась периодонтальная хирургия и аппликация деривата эмалевой матрицы (EMD) и удалось обойтись без эндодонтического лечения или перелечивания.

2. Презентация клинических случаев

В обоих случаях лечение проводилось с учетом принципов Хельсинской декларации. Врач проинформировал пациентов о возможных вариантах лечения и о планируемом вмешательстве, оба пациента подписали информированное согласие до проведения лечебных манипуляций.

• Клинический случай 1

Пациентка 49 лет без соматических патологий (ASA-1 согласно классификации, предложенной American Society of Anesthesiologists) во время первого посещения рассказала об эпизоде острого абсцесса в области 1.1, 1.2 и 1.3, который лечили путем системного применения Амоксиклава (875 + 125 мг) дважды в день в течение шести дней.

В процессе клинического обследования было выявлено наличие одного изолированного периодонтального кармана (глубиной 13 мм) с небной поверхности зуба 1.2 и повреждение его эмали (небно-радикулярная борозда) (Рисунок 1).

При перкуссии зуба 1.2 отмечалась легкая болезненность, кариозных поражений не наблюдалось. Полное обследование полости рта исключило генерализованный периодонтит. В области соседних зубов патологических периодонтальных карманов не наблюдалось: глубина зондирования на всех поверхностях составила не более 4 мм. Рентгенологическое исследование выявило наличие глубокого внутрикостного дефекта дистальнее зуба 1.2. (Рисунок 2)

Рисунок 1

Клиническое обследование выявило присутствие периодонтального кармана глубиной 13 мм, сочетанного с поражением эмали небной поверхности 1.2

Рисунок 2

Рентгенологическое исследование выявило также наличие ангулярного костного дефекта.

Дифференциальная диагностика исключила наличие вертикального перелома корня, так как зуб был живым и пациентка отрицала предшествующие травмы зубов. Вариантом лечения было откидывание небного лоскута, позволяющее санацию кармана; устранение физического и этиологического фактора (небно-радикулярной борозды) с сохранением жизнеспособности зуба и стимуляция регенерации периодонта с помощью EMD.

После местной анестезии с вестибулярной и небной поверхностей (4% Артикаин с Эпинефрином в соотношении 1:100000) был выполнен горизонтальный разрез на небной поверхности с сохранением десневых сосочков между 1.1 и 1.2 и между 1.3 и 1.4. (Рисунок 4). Сосочек между 1.2 и 1.3 был отделен от вестибулярной части с целью точной визуализации небно-радикулярной борозды и области дефекта. После удаления грануляционной ткани небно-радикулярная борозда была сглажена с помощью алмазного бора с охлаждением стерильным физиологическим раствором. В соответствии с инструкцией производителя на поверхность зуба был нанесен гель ЭДТА 24% (Straumann® PrefGel®, Straumann AG, Basel, Switzerland) и, после смывания стерильным физиологическим раствором, на место дефекта был внесен EMD (Straumann® Emdogain®, Straumann AG, Basel, Switzerland).  Затем лоскут был ушит мононитями 5/0 и 6/0 (ETHILON®, Ethicon Inc., Johnson & Johnson, Piscataway, NJ, United States). Пациенту рекомендовали избегать любых травм и повреждений в области проведенных хирургических манипуляций и не употреблять твердую пищу в течение первых пяти дней после вмешательства. Для контроля воспаления и уменьшения болевых ощущений был выписан Ибупрофен 400 мг (по 1 таблетке дважды в день в течение трех дней). Заживление протекало благоприятно.

Рисунок 3.

Горизонтальный разрез на небной поверхности с сохранением межзубных сосочков

Рисунок 4

Откидывание лоскута, включающего сосочек между 1.2 и 1.3, позволило точную визуализацию внутрикостного дефекта и небно-радикулярной борозды.

Рисунок 5

Грануляционная ткань была удалена из области внутрикостного дефекта.

Рисунок 6

Поврежденная эмаль была удалена с помощью алмазного бора с охлаждением стерильным физиологическим раствором.

Рисунок 7

После нанесения 24% геля ЭДТА и ирригации стерильным физиологическим раствором в область дефекта был помещен костный материал.

Рисунок 8.

Были наложены швы (мононить 5/0 и 6/0)

Клиническое и рентгенологическое исследование спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства выявило полное заживление и регенерацию костной ткани в области дефекта. (Рисунки 9 и 10)

Рисунок 9

Клиническое исследование спустя 12 месяцев

Рисунок 10

Рентгенологическое исследование спустя 12 месяцев

• Клинический случай 2

Пациентка 36 лет без соматических патологий (ASA-1 согласно классификации, предложенной American Society of Anesthesiologists) во время первого посещения пожаловалась на легкую боль во время дотрагивания языком до небного края десны зуба 1.2.

Клиническое обследование выявило присутствие одного глубокого узкого изолированного периодонтального кармана глубиной 10 мм на небной поверхности зуба 1.2, кровоточивость при зондировании, отсутствие ретенции зубного налета и наличие одной небно-радикулярной борозды. Полное обследование полости рта исключило генерализованный периодонтит. Ренгенологическое исследование показало отсутствие видимых внутрикостных дефектов. Зуб был ранее эндодонтически лечен не имел признаков эндодонтической патологии.

Рисунок 11

Клиническое обследование: периодонтальный карман в области зуба 1.2 глубиной 10 мм, сочетанный с небно-радикулярной бороздой.

Рисунок 12

Рентгенологическое исследование: в области причинного зуба не наблюдается резорбция костной ткани.

В качестве лечения был использован регенеративный подход с аппликацией EMD на небную поверхность после предварительного механического удаления небно-радикулярной борозды с помощью ранее описанной техники.

Рисунок 13

После откидывания лоскута и обеспечения точной визуализации области дефекта была проведена санация периодонтального дефекта и сглаживание небно-радикулярной борозды.

Рисунок 14

Небно-радикулярная борозда была сглажена с помощью алмазного бора.

Через год после хирургического вмешательства клиническое обследование выявило физиологичную глубину зондирования (менее 4мм) в области хирургических манипуляций и исчезновение симптомов. (Рисунки 15 и 16).

Рисунок 15

Клиническое обследование спустя 12 месяцев.

Рисунок 16

Рентгенологическое обследование спустя 12 месяцев.

Обсуждение

Описанные случаи демонстрируют клинический и рентгенологический успех одного из вариантов лечения внутрикостных дефектов, сочетанных с небно-радикулярными бороздами. Периодонтологическое восстановительное лечение привело к успеху, сохранив изначальную жизнеспособность пульпы и позволив избежать рецидива симптоматики.

Представленные результаты следует рассматривать с осторожностью, особенно при оценке внешней достоверности, поскольку они получены только в двух случаях, не включенных в одно клиническое исследование. Но несмотря на это важное ограничение, исходя из полученных результатов все же могут быть сделаны некоторые выводы.

Прежде всего хотелось бы обсудить вопрос диагностики, позволившей выявить внутрикостный дефект, сочетанный с небно-радикулярной бороздой.

Оба пациента указали на некоторые неспецифичные симптомы, которые могли бы быть отнесены к различным патологиям периодонтального или эндодонтического происхождения. С целью выявления этиологического фактора было проведено подробное клиническое обследование, которое не выявило кариозных поражений и реставраций и выявило наличие узкого глубокого периодонтального кармана на небной поверхности зуба.

Патологическое состояние периодонта могло быть объективно отнесено к периодонтальной инфекции. В приведенных клинических случаях обследование полости рта исключило периодонтит. Поэтому мы сочли, что есть другие причины, повлекшие локализованное поражение периодонта (с острым абсцессом или без него). Они включают эндодонтические периапикальные или латеральные дефекты причинного или соседнего зуба, вертикальный перелом корня (с вовлечением пульпы или без него), местные факторы ретенции зубного налета (такие как наличие несостоятельных реставраций), аномалии развития (такие как сросшиеся корни или небно-радикулярная бороздка, а также другие редко встречающиеся состояния, например, эктопические сальные железки на десне). Все эти варианты также должны быть приняты во внимание и проверены.

Несмотря на отсутствие видимых кариозных поражений/реставраций и травмы зубов в анамнезе, гипотезу чисто эндодонтической патологии нельзя сразу исключить, поскольку она может быть следствием также, например, продольных переломов корня (расщепленный зуб или вертикальный перелом корня), представляющих трудности для диагностики. Таким образом, было проведено рентгенологическое исследование и проверка жизнеспособности пульпы; в обоих представленных случаях перелом был исключен.

Вертикальные переломы корня, как правило, имеют отношение к травме зубов и действию чрезмерных окклюзионных сил. Чаще всего они возникают в пломбированных эндодонтически леченных зубах, хотя могут наблюдаться и в живых ранее не леченых зубах. Постановка диагноза «вертикальный перелом корня» может быть затруднена из-за неспецифичности симптомов, включающих боль при горизонтальной перкуссии или при жевании, припухлость десны, свищевой ход, деструкцию тканей периодонта. Только присутствие двух узких глубоких периодонтальных карманов на щечной и язычной поверхностях зуба может быть расценено как патогномичный признак вертикального перелома корня. Его рентгенологические признаки также неодинаковы: они варьируются от вертикальной резорбции корня до рентгенологического утолщения периодонтальной связки и типичного «гало» эффекта (комбинированной периапикальной и перилатеральной рентгенопрозрачности). Хирургическое исследование, в частности, точная визуализация после откидывания полнослойного лоскута, может подтвердить диагноз вертикального перелома корня. В приведенных случаях не было характерных признаков вертикального перелома корня и предшествующего эндодонтического лечения / обширной реставрации. В то же время верхние боковые резцы – типичная область локализации небно-радикулярных борозд.

После подтверждения диагноза «небно-радикулярная борозда» (путем прямой визуализации в представленных случаях), некоторые авторы предложили классификацию, выделив три типа бороздок в зависимости от их глубины, оцененной с помощью КЛКТ.

В некоторых классификациях использовались характеристики бороздок, оцениваемые на удаленных зубах.

Что касается вариантов лечения, комбинированный (эндодонтический и периодонтологический) подход был подробно описан и предложен для тех случаев, когда дефект кости вызвал потерю жизнеспособности зуба. Schwartz и соавторы в 2006 описали комбинированный эндопериодонтологический подход, использование которого осложнено анатомией корневого канала. Другие авторы предложили удаление, эндодонтическое лечение и герметизацию бороздки с использованием EMD или стеклоиономерного цемента с последующей реплантацией зуба. Al-Hezaimi и его коллеги применили преднамеренное удаление и реплантацию с применением EMD для лечения остаточного дефекта кости.

Cho и его коллеги опубликовали в 2017 году описание трех случаев, которые лечили комбинированным эндопериодонтологическим подходом с удалением / сглаживанем бороздки с поверхности корня после эндодонтического лечения.

Некоторые исследования указывают на результаты аппликации EMD для лечения дефектов периодонта в сочетании с небно-радикулярной бороздой в зубах с жизенеспособной пульпой; описанные техники отличались от использованных в вышеописанных клинических случаях.

Целесообразность использования этого биоматериала нашла широкое подтверждение в ранее опубликованных научных работах по регенеративному лечению глубоких и узких периодонтальных дефектов, в основном автономных.

Во многих обзорах описаны механизмы действия EMD при стимуляции ряда клеток (фибробластов и эпителиальных клеток десны и периодонта), участвующих в регенеративном процессе, путем воздействия на адгезию, распространение, пролиферацию клеток и, наконец, на ремоделирование кости.

Что касается клинического применения EMD, то, начиная с первой статьи, опубликованной Heijl в 1997 году, результаты ряда исследований подтвердили эффективность EMD (даже при отдельном использовании) в лечении глубоких внутрикостных дефектов.

В многопрофильном исследовании, проведенном Tonetti и его коллегами и опубликованном в 2002 году, сравнивались обработка с откинутым лоскутом и отдельное применение EMD при лечении внутрикостных дефектов. Авторы обнаружили, что использование EMD привело к снижению среднего PD (?) на 3,9 ± 1,7 мм и увеличению уровня прикрепления на 3,1 ± 1,5 мм через 12 месяцев после операции. Наше исследование подтвердило, что отдельное использование EMD может быть успешным в лечении дефектов периодонта, сочетанных с небно-радикулярной бороздой, если обеспечено герметичное запечатывание.

В заключение: два клинических случая описывают технику, которая привела к клиническому и рентгенологическому восстановлению дефекта периодонта, сочетанного с небно-радикулярной бороздой путем аппликации EMD, более того, предотвратив потерю жизнеспособности пульпы.

Для того чтобы определить, какая процедура лечения приведет к лучшим результатам,

необходимы хорошо разработанные рандомизированные клинические испытания с адекватным размером выборки.

Однако, даже несмотря на ограничения данного исследования, мы можем предположить, что ранняя диагностика периодонтального дефекта, сочетанного с небно-радикулярной бороздой, может существенно повлиять на прогноз зубов.

Источник: NCBI

Перевод с английского языка Василины Ушаковой для портала BELODENT.ORG