Клиническая оценка костной пластики синуса у пациентов с ретенционной кистой

Аннотация

Общие сведения: Ретенционная киста представляет собой кисту, окруженную эпителиальными клетками и образовавшуюся в результате закупорки слюнной железы вблизи гайморовой пазухи. Большинство из них имеют небольшие размеры, поэтому их сложно обнаружить, и они часто сочетаются с полипом гайморовой пазухи.

Целью данного исследования была оценка клинического прогноза костной пластики синуса у пациентов с ретенционной кистой.

Методы: Данное исследование было проведено ретроспективно на 23 пациентах, которым была проведена костная пластика синуса. Группу 1 составили 8 пациентов (10 пазух), у которых была ретенционная киста, и группу 2 составили 15 пациентов (17 пазух), у которых не было никаких патологических изменений в верхнечелюстной пазухе. Для этих пациентов был выполнен открытый синус-лифтинг.

В общей сложности 51 имплантат был установлен в среднем через 6,22 недели после синус-лифтинга. Анализировались перфорация мембраны Шнайдера во время операции, послеоперационные осложнения, маргинальная убыль костной ткани после протезирования, показатели успешности имплантации и приживаемости.

Результаты: В группе 1 не было ни одного осложнения, а в группе 2 было три осложнения. В группе 2 в двух случаях имплантаты не прижились. Послеоперационные осложнения представляли собой два случая развития инфекции и одного случая расхождения краев раны. Два имплантата из 51 были удалены, а приживаемость имплантатов составила 96,08 % (группа 1 - 100 %, группа 2 - 93,5 %). Общий процент успеха имплантации составил 92,2 % (группа 1 - 95 %, группа 2 - 90,3 %).

Выводы: Наличие ретенционной кисты не повлияло на клинический прогноз.

Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, аугментация пазухи, ретенционная киста.

Общие сведения

Существует множество трудностей при установке имплантатов на верхней челюсти из-за дефицита оставшейся альвеолярной кости. В таких случаях проводится костная пластика синуса. Успех костной пластики синуса высок, а техника предсказуема, что создает основу для успешной имплантации.

Форма верхнечелюстной пазухи напоминает пирамиду, и она связана с полостью носа и околоносовыми пазухами. Поэтому, если физиологический статус верхнечелюстной пазухи не в норме, вероятность осложнений после костной пластики может возрасти. Киста, образовавшаяся в верхнечелюстной пазухе, обычно обнаруживается на рентгенограмме случайно. Такие кисты подразделяются на четыре типа: псевдокисты, мукоцеле, послеоперационные гайморовые кисты и ретенционные кисты.

Псевдокиста - это утолщение мембраны Шнайдера вследствие локального скопления воспалительного экссудата. Возникает как слабовыраженное куполообразное рентгеноконтрастное образование на дне верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме, ее называют называют псевдокистой, поскольку она фактически не окружена эпителиальными клетками. Она не является опасной, и лечение не требуется. Иногда этот термин путают с мукоцеле, но оно имеет более деструктивный характер. Мукоцеле прилежит к стенке верхнечелюстной пазухи и имеет агрессивный, деструктивный характер. Она окружена эпителиальными клетками и заполнена слизистой жидкостью, возникает в основном при плохом дренаже слизи и при непроходимости протока слюнной железы.

Послеоперационная гайморова киста возникает после операции, связанной с верхнечелюстной пазухой (например, операции Колдуэлла-Люка). Она выглядит как однокамерное рентгеноконтрастное образование с четкими границами, окруженное эпителиальными клетками респираторного типа. Это похоже на послеоперационное изменение, когда слизистая оболочка попала в рану после закрытия и заживления верхнечелюстной пазухи.

Ретенционная киста представляет собой кисту, окруженную эпителиальными клетками и образовавшуюся в результате закупорки слюнной железы возле гайморовой пазухи. Большинство из них имеют небольшие размеры, поэтому их сложно обнаружить, и они часто сочетаются с полипом верхнечелюстной пазухи.

В данном исследовании мы оценили клинический прогноз и послеоперационные осложнения имплантации при выполнении костной пластики синуса у пациентов с ретенционной кистой.

Методы

Данное исследование было проведено ретроспективно на пациентах с ретенционной кистой, прошедших дентальную имплантацию и открытый синус-лифтинг на кафедре стоматологии Сеульского Национального университета, в больнице Бунданг, с января 2008 года по декабрь 2010 года. Средний возраст составил 53,43 года (26~74 года). Пациенты с патологией верхнечелюстной пазухи и те, кто лечился от хронического гайморита у отоларинголога, были исключены.

В данном исследовании приняли участие 23 человека (15 мужчин, 8 женщин) и были проанализированы по медицинским картам и рентгенограммам. Они были разделены на две группы:

Группа 1 (8 человек), контрольная группа, включала пациентов с ретенционной кистой до имплантации; 

Группа 2 (15 человек), контрольная группа, включала тех, у кого были здоровые верхнечелюстные пазухи.

У семи пациентов были системные заболевания, такие как артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые были хорошо контролируемы (Таблица 1).

Диагноз ретенционная киста был поставлен на основании рентгенографии и аспирации слизи из гайморовой пазухи во время операции.

Клинические и рентгенологические особенности диагностики заболевания следующие:

1. Большинство ретенционных кист клинически бессимптомны и обнаруживаются на рентгенограмме случайно.

2. В основном они имеют вид куполообразных рентгеноконтрастных образований на дне верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме.

3. Поскольку киста возникает снаружи от верхнечелюстной кости, её край не окружен рентгеноконтрастной линией кортикальной кости, в отличие от одонтогенных кист.

Хирургический этап

Перед местной анестезией проводилось предоперационное полоскание 0,2 % раствором хлоргексидина. Слизисто-надкостничный лоскут был отслоен после послабляющего разреза вдоль альвеолярного отростка и вертикального послабляющего разреза на беззубом участке. Было сформировано отверстие в латеральной стенке синуса хирургическим сверлом, мембрана Шнайдера была отслоена.

Аспирация проводилась путем введения иглы 21 калибра в мембрану Шнайдера для диагностики ретенционных кист. Затем мембрана была поднята, и после аспирации слизи была проведена костная пластика. Если прокол мембраны пазухи был широким, его закрывали коллагеновой мембраной. Верхнечелюстная пазуха была аугментирована с помощью подготовленного остеопластического материала, часть латеральной стенки синуса была возвращена в исходное положение, и рана была ушита (рис. 1, 2, 3, 4 и 5).

Рис. 1. Предоперационная ортопантомограмма 46-летнего пациента.

Остаточная высота кости составляет около 2-3 мм, участок затемнения наблюдается в правом синусе.

Рис. 2. Предоперационное КТ-изображение параназальных синусов.

Куполообразный участок затемнения наблюдается в правой верхнечелюстной пазухе.

Рис. 3. Был сделан разрез вдоль правого альвеолярного гребня верхней челюсти, слизисто-надкостничный лоскут отслоили.

Слизистая жидкость была аспирирована путем вскрытия латеральной стенки верхнечелюстной пазухи.

Рис. 4. Костная пластика синуса была проведена после отслаивания мембраны синуса.

Рис. 5. Панорамная рентгенограмма через 3 года и 9 месяцев после синус-лифтинга.

Послеоперационных осложнений не было. В качестве антибиотиков использовали Аугментин 625 мг табл. (GlaxoSmithKline, Великобритания), Сомалген 370 мг табл. (Kunwha Pharmaceutical Co., Республика Корея) в качестве противовоспалительного и обезболивающего препарата, и Метилон 4 мг таб. (Kunwha Pharmaceutical Co., Республика Корея) в качестве стероидного препарата. Полоскания полости рта проводились три раза в день 0.1% раствором хлоргексидина 100 мл (Hexamedine, Bukwang Pharm, Ansan, Корея), швы были сняты через 10 дней. В общей сложности был установлен 51 имплантат (группа 1 - 20, группа 2 - 31) со средним временем ожидания 6,22 недели после костной пластики синуса.

Следует отметить, однако, что имплантаты были установлены сразу после костной пластики синуса в 13 случаях (период до установки имплантатов был рассчитан путем подсчета периода заживления как 0 дней при методе немедленной имплантации). Имплантаты были нагружены через 29,41 недели в среднем после установки, и затем были получены рентгеновские снимки. После нагрузки имплантатов пациенты наблюдались в среднем 43,29 месяца с интервалом 3~6 месяцев. Процент успеха имплантации и приживаемость имплантатов были оценены, проанализировав медицинские карты, рентгенограммы, перфорацию мембраны синуса во время операции, послеоперационные осложнения, маргинальную убыль кости после нагрузки.

Периапикальные снимки были сделаны вертикально по отношению к имплантатам для оценки и сравнения величины маргинальной убыли кости. Измерялось расстояние от ортопедической платформы имплантата до поверхности альвеолярной кости, реальное расстояние получалось с учетом коэффициента увеличения рентгенограмм. Коэффициент увеличения находили путем пропорции между реальной длиной имплантата и длиной, показанной на рентгенограмме.

После этого был проведен анализ среднего изменения мезиальной и дистальной маргинальной убыли кости.

Критерии успеха имплантации были следующими:

1. Отсутствие постоянной или некупируемой боли, дискомфорта и/или парестезии.
2. Отсутствие рецидивирующего периимплантита с абсцессом.
3. Отсутствие подвижности.
4. Отсутствие патологических изменений вокруг имплантата на рентгенограмме.
5. Маргинальная убыль костной ткани менее 1 мм в течение первого года.

Анализ маргинальной убыли кости вокруг имплантатов проводился с использованием компьютерной программы для статистической обработки данных SPSS 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS, Inc., Chicago, IL). U-тест Манна-Уитни проводился, когда эти критерии не выполнялись. Значение вероятности p < 0.05 считалось статистически значимым.

Результаты

В пяти случаях в группе 1 были обнаружены большие перфорации мембраны синуса и закрыты коллагеновой мембраной. В группе 2 перфораций не было.

После операции у трех пациентов возникли осложнения. Послеоперационные осложнения были выявлены только в группе 2. В группе 1 не было хирургических осложнений при наличии ретенционных кист. Среди послеоперационных осложнений развитие инфекции было в двух случаях, а расхождение краев раны - в одном.

Остеоинтеграция двух имплантатов не удалась. Большинство осложнений купировались после перевязки раны, применением антибиотиков, разрезом и дренажом, а также удалением и заменой имплантата. После имплантации имплантаты были нагружены. Спустя 1 год после нагрузки имплантатов была измерена маргинальная убыль кости вокруг имплантатов. За исключением имплантатов, у которых отсутствовали рентгенограммы или которые не прижились во время наблюдения, маргинальная потеря костной ткани была измерена в 11 случаях в группе 1 и в 22 случаях в группе 2. Средняя величина маргинальной убыли костной ткани в группе 1 составила 0,10 ± 0,40 мм; в группе 2 —  ­­­­­0,06 ± 0,24 мм.

Более выраженная убыль костной ткани была обнаружена в группе 2, но это не было статистически значимым (p = 0.919).

В данном исследовании из 51 имплантата было удалено 2 имплантата, приживаемость имплантатов составила 96,08% (группа 1 - 100 %, группа 2 - 93,5 %). В каждой группе была потеря маргинальной кости более 1 мм спустя 1 год после нагрузки. Таким образом, общий показатель успеха составил 92,2% (группа 1 95%, группа 2 90,3%) (табл. 2).

Обсуждение

Установка имплантата в области моляров верхней челюсти часто бывает очень сложной из-за ограничений в отношении качества и количества альвеолярной кости верхней челюсти. Поэтому для установки имплантатов в области моляров верхней челюсти обычно требуется костная пластика. Костная пластика синуса является предсказуемым методом, о чем сообщалось во многих предыдущих статьях. В течение многих десятилетий она обеспечивала надежную основу для установки имплантатов. Однако, согласно некоторым статьям, костная пластика синуса противопоказана при наличии кисты в верхнечелюстной пазухе. Поэтому авторы утверждали, что костная пластика синуса должна проводиться только при отсутствии кисты в верхнечелюстной пазухе. С другой стороны, в некоторых статьях сообщается, что киста в верхнечелюстной пазухе не влияет на прогноз костной пластики синуса.

В исследовании Mаиорана и др. с участием 10 пациентов с кистой слизистой оболочки имплантаты были установлены после костной пластики синуса, и имплантаты успешно остеоинтегрировались в течение 28 месяцев наблюдения. Они сообщили о 100%-ной приживаемости.

В данном исследовании костная пластика синуса и установка имплантатов были проведены 23 пациентам (мужчин - 15, женщин - 8) с/без ретенционной кисты. За период наблюдения в среднем 43,29 месяца после протезирования общая приживаемость имплантатов составила 96,08 %, а общая успешность - 92,2 %. Однако в группе 1 приживаемость составила 100 %, а успешность - 95 %.

В случаях с ретенционной кистой слизь из верхнечелюстной пазухи аспирировалась перед отслаиванием мембраны пазухи. Это позволяет снизить внутреннее давление, уменьшить размер кисты и снизить вероятность разрыва мембраны Шнайдера во время отслаивания. Поэтому мембрану синуса необходимо осторожно поднимать с костного дна с помощью антральной кюретки.

Однако в данном исследовании в пяти случаях из восьми мембрана пазухи была перфорирована и закрыта коллагеновой мембраной, и аугментация пазухи была выполнена успешно.

В диагностике ретенционной кисты по рентгенограмме есть недостаток. Размер ретенционной кисты был недостаточно большим, чтобы его можно было обнаружить на рентгенограммах, поэтому для подтверждения диагноза необходимо аспирировать слизь. Чтобы исключить постоперационную верхнечелюстную кисту, пациентов спрашивали, была ли у них операция, связанная с гайморовой пазухой; чтобы исключить псевдокисту, проверяли, окружают ли эпителиальные клетки очаг поражения.

Кроме того, мукоцеле исключалось по характеру и размеру поражения. Мукоцеле обычно имеет деструктивный характер и большой размер поражения.

При установке имплантатов после костной пластики синуса с использованием техники латерального доступа приживаемость составляет в среднем 91,8 % (61. 7~100 %) в зависимости от статьи.

В данном исследовании общая выживаемость имплантатов составила 96,8 %, что аналогично предыдущим статьям, но выживаемость группы 1 составила 100 %.

Причина возникновения гайморита после костной пластики пазухи связана с нарушением функции дренажа слизистой оболочки. Проходимость протоков является основой обеспечения физиологического дренажа слизи, снижая вероятность возникновения послеоперационного гайморита. Поэтому, если у пациента ранее был гайморит, важно обеспечить проходимость естественного протоков.

В данном исследовании лечение ретенционной кисты проводилось непосредственно во время костной пластики пазухи, проводя аспирацию через отверстие, сформированное в латеральной стенке синуса. В результате в некоторых случаях возникли послеоперационные осложнения, но все они купировались после дополнительного курса антибиотикотерапии и консервативного лечения. Имплантаты, установленные после лечения, показали адекватный клинический прогноз.

Заключение

Исходя из этого исследования, можно устанавливать имплантаты сразу после костной пластики синуса пациентам с неактивным патологическим процессом в пазухе, таким как ретенционная киста. Данное исследование включало только восемь пациентов (10 пазух), что является небольшой группой; однако, при большем количестве пациентов результаты будут более достоверными.

В заключение следует отметить, что при проведении адекватного лечения можно ожидать хороший клинический прогноз при установке имплантатов после костной пластики синуса у пациентов с ретенционной кистой.

Источник: Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery

Перевод с английского языка Андрея Терешко для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Иван Бусько