Индивидуальный формирователь десны при немедленной имплантации в области моляров с применением цифровых технологий

Немедленная имплантация в области моляров имеет ряд преимуществ как для пациента, так и для стоматолога:

• сокращение числа хирургических вмешательств;
• возможность сократить продолжительность лечения;
• процедура становится менее травматичной и болезненной.

Множество проведённых исследований сообщают об одинаковой приживаемости имплантатов при немедленной имплантации (98.8%) и при классическом методе (99%) (Atieh 2010).

Хоть уровень приживаемости при немедленной имплантации достаточно высокий, для проведения метода необходимы определённые клинические условия (учитывается уровень прикреплённой десны, состояние щёчной компактной пластинки) в дополнение к качественно проведённым клиническим процедурам – необходимо достичь идеальной позиции имплантата во всех плоскостях, добиться первичной стабильности и первичного заживления. При проведении немедленной имплантации в области моляров процедуру может осложнить обилие мягких тканей над имплантатом при их установке. Для решения этой проблемы часто необходимы инвазивные хирургические процедуры с долгим периодом восстановления (может потребоваться изменение положения мукогингивальной линии, проведение высвобождающего надкостничного разреза, отслоение лоскута, наложение швов, фиксация стабилизирующей мембраны...).

В данной статье описано применение индивидуального формирователя десны (Finelle 2017, Finelle 2019) для сохранения структуры твёрдых и мягких тканей вокруг имплантата. При изготовлении использовалась технология CAD-CAM. Представленный протокол позволяет снизить инвазивность процедуры и упростить технику её проведения. Цели изготовления индивидуального формирователя десны следующие:

• механическая изоляция операционного поля – дизайн абатмента соответствует анатомии лунки удалённого зуба;
• стабилизация кровяного сгустка с целью создания благоприятных условий для остеоинтеграции (Retzepi 2010);
• поддержание структуры мягких тканей во время заживления;
• создание максимально естественного контура прорезывания протеза (Chu 2012).

Рис.1

Пациентка, 45 лет, обратилась в клинику с целью консультации по поводу зуба 2.6. Присутствовали жалобы на интенсивные боли при жевании. При клиническом и рентгенологическом обследовании была выявлена вертикальная фрактура, проходящая через трифуркацию, с формированием медиального и дистального отломка. В данной клинической ситуации единственной альтернативой лечения было удаление зуба.

Рис.2

Было принято решение о проведении немедленной имплантации с применением индивидуального формирователя десны. Для достижения успеха при применении подобного протокола важно было удалить зуб минимально инвазивно. Для этого при удалении зуба особое внимание уделялось методике использования инструментария и манипуляциям с тканями – было необходимо сохранить межкорневую перегородку, альвеолярную кость в пришеечной области и минимально травмировать мягкие ткани. После удаления зуба была проведена ревизия лунки и ирригация физиологическим раствором.

Рис.3

На основе хирургического шаблона было выполнено препарирование кости для достижения идеальной фиксации имплантата. Далее был установлен имплантат Straumann TL WN 4.8 x 8 – SLAactive, торк 25 Н·см.\

Рис.4

После имплантации лунка удалённого зуба была заполнена ксенотрансплантатом с медленным типом резорбции для сохранения объёма кости. Также с использованием трансгингивального метода был установлен имплантат в позиции зуба 2.7.

Рис.5

Для закрытия лунки сразу во время операции был разработан инновационный протокол получения цифрового оттиска с применением CAD-CAM технологии и последующим изготовлением индивидуального формирователя десны сразу после проведения имплантации. При внутриротовом сканировании Omnicam, Sirona были учитаны данные о 3D-позиции имплантата. После получения цифрового оттиска он был экспортирован на виртуальную платформу-лабораторию (Inlab Sirona) для моделирования конструкции.

Рис.6

Цифровой оттиск (Omnicam, Cerec) был отправлен в лабораторию для соответствующего моделирования индивидуального формирователя десны (InLab, Sirona) (Laboratoire Eric Berger).

Рис.7

Индивидуальный формирователь десны был изготовлен фрезерной системой MCX5, Sirona (Laboratoire Eric Berger). Для этого был выбран материал PEEK: его биосовместимость и биомеханические свойства позволяют достичь оптимального биологического ответа. На время изготовления индивидуального формирователя десны был установлен стандартный абатмент. Пациенту были даны рекомендации. Далее после окончания фрезерования индивидуальный формирователь десны был зафиксирован на Ti-Base (Variobase C, Straumann) с применением адгезивного цемента (Multilink abutment, Ivoclar). Время изготовления и последующей обработки составило около 30-ти минут.

Рис.8

Индивидуальный формирователь десны был зафиксирован на тело имплантата с усилением ручного введения (торк 10-15 Н·см) для моделирования окружающих мягких тканей и создания барьера для ксенотарнсплантата без использования мембран (Tarnow, dualzone). Помимо функции механического барьера, индивидуализированный абатмент позволяет стабилизировать кровяной сгусток с трансплантатом, окружённый костью.

Рис.9

При необходимости выступающую часть Ti-base можно срезать, шахту закрыть тефлоновой лентой и светоотверждаемым композитным материалом. Вид сразу после операции, был проведён рентгенологический контроль позиции имплантата.

Рис.10

Вид мягких тканей через 15 дней. Заживление прошло без осложнений, при клиническом обследовании признаков воспаления в операционной области не выявлено. В фазе заживления индивидуальный формирователь десны играет роль механического барьера для направления реэпитализации.

Рис.11

При удалении абатмента во время получения оттиска было обнаружено заживление мягких тканей с формированием анатомического контура прорезывания. Для создания ортопедической конструкции был получен цифровой оттиск (Omnicam, Cerec, Sirona).

Рис.12

Финальная реставрация на имплантатах была смоделирована с помощью Cerec 4.4 и изготовлена фрезерованием из монолитного циркониевого блока (Katana, Noritake). Конструкция на имплантате имела винтовую фиксацию. Наблюдается несоответствие объёма тканей на щёчной поверхности альвеолярного отростка в области имплантатов 2.6 и 2.7 – это связано с выбором метода имплантации (непосредственная в области зуба 2.6 и классическая – 2.7) и применением индивидуального абатмента в позиции зуба 2.6.

Рис.13

Торк при фиксации финальной реставрации составлял 35 Н·см, шахта была закрыта композитом. Для контроля фиксации и целостности конструкции было проведено рентгенологическое исследование.

Рис.14

Вид реставрации на контрольном осмотре через 1.5 года: достигнута биологическая интеграция и стабильность имплантата в области зуба 2.6. Биологические или технические осложнения не выявлены. При клиническом обследовании выявлена стабильность позиции имплантата и удовлетворительный объём мягких тканей в щёчной области и области междесневого сосочка. Применение индивидуального абатмента позволяет создать естественный контур мягких тканей и, согласно литературным данным, ограничивает резорбцию костной ткани. Интересно, что в области зуба 2.7 наблюдается хороший «вид имплантата», часто наблюдаемый после имплантации на ранее заживленном месте.

Выводы

При проведении имплантации, абатменты, смоделированные с применением технологии CAD-CAM, служат для стабилизации кровяного сгустка, что положительно влияет на процессы регенерации. Использование индивидуального формирователя десны необходимо для герметизации лунки без применения инвазивных техник: формирования лоскута, рассечение мягких тканей и швы. Первичное закрытие послеоперационной раны не применяется, мукогингивальное соединение не меняет своего положения, мягкие ткани формируют анатомический контур. Таким образом, дискомфорт после процедуры минимальный.

При протезировании создаётся оптимальный анатомический контур прорезывания при наличии возможности поддерживать толщину мягких тканей вокруг реставрации. PEEK – идеальный материал для индивидуального абатмента: материал обладает необходимой биосовместимостью и биомеханическими свойствами и подходит для обработки фрезерованием.

Всё большее число стоматологических клиник и кабинетов имеет оборудование для фрезерования или сотрудничают с подобными лабораториями. Протокол, описанный в статье, предлагает упрощённый и быстрый способ создания конструкции на имплантате (от удаления зуба до фиксации окончательной реставрации) – это возможно за счёт сокращения продолжительности лечения, уменьшения числа оперативных вмешательств, клинических этапов и снижению возможности осложнений.

Источник: Style Italiano

Перевод с английского языка Бусько И.И., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG