Фиксация матриц для съемных протезов с опорой на имплантаты в полости рта

Для пациентов с жалобами, связанными с обычными полными съемными пластиночными протезами, съемные протезы с опорой на имплантаты являются превосходным и экономически эффективным средством восстановления качества жизни. Эти протезы могут быть изготовлены в форме подковы без значительного нёбного перекрытия; таким образом, устраняется рвотный рефлекс пациента и вкусовые рецепторы, находящиеся на нёбе, становятся доступными. Уход за полостью рта становится довольно простым, поскольку пациент может снять съемный протез нажатием пальца, а полость рта может быть очищена с помощью мягких щеток, ирригаторов и т.д. Несмотря на активное продвижение несъемных протезов на всю дугу с опорой на имплантаты, съемные протезы с опорой на имплантаты являются жизнеспособной альтернативой в наше время, когда многие пациенты сталкиваются с экономическими трудностями.

Планирование хирургической установки зубных имплантатов для фиксации верхнечелюстных протезов осуществляется различными способами. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволяет врачам визуализировать точное позиционирование в пределах зубной дуги верхней челюсти, а хирургические шаблоны обеспечивают позиционирование и точный угол наклона имплантатов во время установки, обеспечивая максимальную стабильность и функциональность. Позиционирование этих имплантатов имеет ключевое значение. По мнению Misch  стабильность достигается путем размещения имплантатов вокруг дуги на таком расстоянии друг от друга, какое позволяет имеющаяся анатомия. Протяженность несъемных протезов с опорой на имплантаты за счет консоли может быть до полутора раз большее расстояния между линией, проведенной через самые передние имплантаты, и линией, проведенной через самые задние имплантаты (т.е. разброс A-P). Однако съемные протезы на имплантатах несколько отличаются тем, что они опираются как на имплантаты, так и на мягкие ткани. Соединения в имплантатах достаточно надежные, но сама костная ткань в зависимости от толщины упруга в той или иной степени.

Часто врачи получают оттиск с уровня имплантатов находящихся на уровне кости. Затем он используется техником для выбора правильной высоты абатмента в зависимости от объема мягких тканей. Этот процесс может привести к неточностям из-за неправильной посадки на мягкие ткани. В результате может произойти чрезмерный износ аттачменов во время функционирования и качания протеза, а также последующее разрушение кости, окружающей аттачмены, что может разочаровать как пациента, так и врача.

Негативные последствия ношения обычных зубных протезов могут быть значительными, но любой метод, повышающий жевательную функцию, ценен для общего здоровья пациента, поскольку улучшается процесс пищеварения и питания. По мере потери зубов в верхнечелюстной дуге объем кости уменьшается апикально и палатинально. Потеря зубов в боковых отделах верхней челюсти может привести к расширению пазух, что делает установку имплантатов сложной без проведения процедуры аугментации для увеличения объема доступной твердой ткани. При правильной установке зубные имплантаты могут помочь в сохранении остаточной твердой ткани с течением времени. Безусловно, имплантаты стали жизнеспособной альтернативой традиционным методам, и пациенты узнали, что эти процедуры предоставляются стоматологами благодаря интернету и другим маркетинговым усилиям. Задача специалистов в области стоматологии - просвещать и инструктировать пациентов о преимуществах и рисках этих процедур и предлагать варианты, которые подходят пациентам с финансовой точки зрения для достижения их конечных целей и желаний.

Критически важным для успешного изготовления протеза является правильное расположение и угол наклона имплантатов в беззубой дуге. Если позволяют имеющиеся твердые ткани, передне-заднее расположение имплантатов поможет уменьшить раскачивание протеза во время жевания, обеспечивая большую стабильность протеза. Существует множество различных методов, которые могут быть использованы для фиксации протеза к интегрированным имплантатам, включая литые балки, которые соединяют имплантаты и обеспечивают прочную основу для различных креплений (например, o-rings; Ceka Attachments, Preci-Line; Stern ERA®, Sterngold; клипсы Hader). Протезы с балочной фиксацией дорогие в изготовлении, что делает их неподъемными по стоимости для некоторых пациентов. Кроме того, любая потеря имплантата под литой балкой может привести к необходимости повторного изготовления балки. Поэтому простота создания окончательного протеза для стоматолога и стоимость для пациента являются двумя очень важными факторами при окончательном определении конструкции.

В этой статье будет описано изготовление в кресле системы крепления имплантата для фиксации протеза с опорой на имплантат.

Обоснование и выбор аттачмена

Полагаясь на зубного техника при создании протезов с опорой на имплантаты, иногда возникают небольшие несоответствия, которые могут повлиять на комфорт пациента и идеальную функцию. Поскольку протезы поддерживаются имплантатами и мягкими тканями, внутриротовая посадка аттачменов в полости рта может учитывать любые микродвижения мягких тканей, что трудно сделать при обработке твердых моделей в зуботехнической лаборатории. Холодная полимеризация аттачменов в полости рта - довольно простой процесс и наиболее предсказуемый способ обеспечения стабильности и фиксации. Это может быть сделано во время первоначального изготовления аппарата или в ситуациях, когда обработанные в лаборатории аттачменты не работают должным образом.

Аттачмены, используемые в следующем случае (LOCATOR®, Zest Dental Solutions), могут быть отдельно стоящими и легко заменяются. Отдельно стоящие аттачмены показаны при наличии достаточной длинны вестибулярного и нёбного края протеза для ограничения или предотвращения бокового смещения протеза. Потеря имплантата не обязательно потребует повторного изготовления всего протеза, а вертикальная высота доступной кости не имеет решающего значения, поскольку они низкопрофильные. Самофиксирующаяся конструкция облегчает посадку аттачмента. Фиксация обеспечивается как с внутренней, так и с внешней стороны устройства, которое состоит из нейлонового компонента, устанавливаемого в металлический корпус колпачка протеза. Такая конструкция легко заменяема.

Хотя считается, что эти компоненты рассчитаны примерно на 60 000 циклов использования, когда они полностью защелкиваются, любые нарушения могут привести к неправильной посадке, потере ретенции или необходимости частой замены. Нейлоновые матрицы оцениваются ежегодно и могут нуждаться в замене. Стандартные матрицы с различными уровнями фиксации (например, прозрачные [5 фунтов], розовые [3 фунта], голубые [1,5 фунта]) могут эффективно использоваться для восстановления имплантата с углом наклона до 10° или непараллельных имплантатов с 20° расхождения между ними. Кроме того, существуют матрицы с расширенным диапазоном (например, зеленый [4 фунта], оранжевый [2 фунта], красный [1 фунт]), которые можно использовать при увеличении угла наклона имплантата до 20°, обеспечивая 40° расхождения между имплантатами.

Окончательный протез создается с использованием обычных методов протезирования, включая предварительный оттиск, изготовление стабильного базиса и окклюзионных валиков, а также оценку зубов в воске. Делается окклюзионная пластинка, эстетика и фонетика проверяются с пациентом.

Клинический случай

В данном клиническом случае с участием пациента-мужчины четыре имплантата (Hahn™ Tapered Implant System, Glidewell) были хирургически установлены в доступную кость вокруг верхнечелюстной дуги. Для создания манжеты из здоровой ткани были использованы заживляющие абатменты (Рисунок 1 и Рисунок 2).

Рисунок 1.

Рисунок 2.

После достаточного периода заживления для остеоинтеграции заживляющие абатменты были удалены, а заранее определенные абатменты системы крепления были вкручены на место и затянуты до 30 Нсм с помощью отвертки (Рисунок 3).

Рисунок 3.

Аттачменты располагаются примерно на 1,5 мм выше гребня мягких тканей (рис. 4).

Рисунок 4.

Далее, внутрь базиса протеза с искусственными зубами, был внесен материал для регистрации прикуса (FUTAR® Kettenbach) (Рисунок 5) и пассивно посажен на аттачменты интраорально (Рисунок 6).

Рисунок 5.

Рисунок 6.

Этот материал служит ориентиром для положения абатментов и обеспечивает полное разгружение внутренней части протеза в местах, необходимых для перебазировки пластмассой холодной полимеризации.

Оценка материала показала, что не было никаких помех, и точное положение аттачменов было легко продемонстрировать (Рисунок 7).

Рисунок 7.

Для фиксации положения челюстей пациента использовалась масса для регистрации окклюзии  (Рисунок 8).

Рисунок 8.

Это очень важно для успешной фиксации матриц в протезе. Перед полимеризацией необходимо проверить максимальную интеркуспидацию. Блокирующие прокладки были помещены поверх аттачменов и установлены на уровне тканей (Рисунок 9 и Рисунок 10).

Рисунок 9.

Рисунок 10.

Они помогают гарантировать то, что твердый материал релайна не зафиксируется на аттачменах во время полимеризации, что является одной из основных проблем, с которыми сталкиваются стоматологи при снятии оттиска в полости рта. Внутриротовая фиксация аттачменов может быть особенно стрессовой для пациента.

После того как лабораторные приспособления из черного нейлона и колпачки протезов были установлены на аттачмены (Рисунок 11), между кольцами блока и мягкими тканями был помещен текучий силиконовый материал (Quick Up Blue [Fit Test C & B], VOCO) для дополнительной страховки, чтобы твердый материал для облицовки не зафиксировался на нижней стороне, когда колпачки протезов будут подняты (Рисунок 12).

Рисунок 11.

Рисунок 12.

Адгезив (Quick Up Adhesive, VOCO) был помещен в освобожденные участки протеза, а затем был введен текучий материал для облицовки (Quick Up Self-Curing Luting Material, VOCO), пока они не заполнились примерно на две трети. Затем протез был установлен на аттачмены интраорально.

Через несколько минут самоотвердевающий акрил затвердел,  а так как черные лабораторные приспособления имеют небольшую ретенцию, протез можно было легко извлечь изо рта. Любые пустоты заполнялись светоотверждаемым корректирующим материалом (Quick UP LC, VOCO) (Рисунок 13).

Рисунок 13.

С помощью инструмента для снятия (можно также использовать простой острый скалер) были удалены черные обрабатывающие приспособления, а затем аттачменты с большей ретенцией были легко вставлены в металлические емкости с помощью инструмента для посадки (Рисунок 14).

Рисунок 14.

Окончательный подковообразный протез продемонстрировал отличную ретенцию и стабильность, обеспечивая форму, функцию и повышенный комфорт для пациента (Рисунок 15 и Рисунок 16).

Рисунок 15.

Рисунок 16.

Заключение

Благодаря появлению имплантатов стоматологи могут предоставить своим пациентам превосходный спектр услуг. Хотя существует несколько подходов к восстановлению эстетики и функции беззубых пациентов, протезы на имплантатах остаются отличным, финансово доступным решением для повышения качества жизни многих людей. Положительные результаты достигаются за счет создания ретенции и стабильности и одновременного устранения закрытия нёба, которое присутствует в обычных верхнечелюстных протезах; однако для обработки ретенционных компонентов на основе оттиска беззубой дуги на уровне имплантата часто приходится прибегать к услугам зуботехнической лаборатории.

Поскольку съемные протезы опираются как на имплантаты, так и на мягкие ткани, фиксация матриц на твердых, созданных в лаборатории моделях может привести к расхождениям и неполной посадке, что впоследствии может привести к повышенному износу нейлоновых компонентов, качанию и захвату пищи. Перебазировка этих матриц в полости рта по-прежнему является наиболее точным способом обеспечения полной посадки.

Источник: AEGIS Dental Network

Перевод с английского языка Татьяны Тарасовой для портала BELODENT.ORG