Протокол успешной постановки протеза с фиксацией на имплантатах

На последней конференции в McGill University (Canada) обсуждалось протезирование съемным протезом неполного зубного ряда с его фиксацией при помощи двух имплантатов. На данный момент такой способ лечения следует считать минимально возможным вмешательством у пациентов с отсутствием большого количества зубов. Установка имплантатов и все последующие процедуры требует тщательного наблюдения. Имплантация в таких случаях осуществляется для более прочной фиксации протеза в полости рта.
Несмотря на некоторую психологическую проблему, связанную с тем, что протез съемный, данное протезирование принимается пациентами как удовлетворительное по эстетике, функции и удобное при ношении. Данный способ является относительно простым, быстрым, надежным и, кроме того, выгодным по цене.
Съемный протез с фиксацией на имплантатах ставит своей целью повышение стабильности и ретенции с помощью шарикового аттачмента на каждом из имплантатов или округлой балки, соединяющей два имплантата. Механизм любого из устройств - дробление нагрузки.
Для процесса лечения необходима стандартизированная последовательность, которая начинается с принятия решения специалистом об изготовлении данного протеза. Тщательное планирование является единственным способом избежать многие трудности и ошибки на различных этапах лечения.

Принятие решения

Установка протеза на имплантате ставит своей целью объединить желания пациента с доступными вариантами лечения, которые зависят с одной стороны от способностей доктора и с другой стороны – от местных анатомических и общесоматических условий у пациента. Лечение включает в себя множество шагов.

Информация о пациенте

Внимательно составляются жалобы пациента, объективные и субъективные. Определяется сущность и причина проблемы.

Клинический осмотр

Обследование в клинике должно соответствовать некоторым критериям:

Оценка полости при максимально открытом рте

Объем окружающих тканей, сравнение с результатами рентгенологического исследования

Координация мышц, особенно мышц языка

Нейромышечная координация, необходимая для точного сопоставления челюстей.

Противопоказания к дентальной имплантации такие же, как для любого хирургического вмешательства в полости рта. Протез на имплантатах в основном показан людям старшего возраста. В случаях сомнений при оценке общего состояния, вопрос об имплантации следует решать вместе с лечащим врачом общего профиля.

Информирование пациента

До принятия решения, пациент должен быть проинформирован о:

Различных возможных модификациях имплантатов.

Различных видов протезирования

Общей стоимости лечения

Возможных осложнениях

Основных этапах лечения

Подготовительная стадия

Первый критерий: Стандартный (временный) съемный протез.

Стоматолог начинает процесс лечения с изготовления стандартного (временного) съемного протеза. В нем точно должна быть установлена высота зубов, сформирован базис протеза: все это чрезвычайно важно для всех последующих этапов терапии. Успешное изготовление съемного протеза на имплантатах, а также сам процесс имплантации не могут быть гарантировано успешными, пока должным образом не изготовлен стандартный (временный) съемный протез. Таким образом, моделировка данной временной конструкции является значительным этапом в дальнейшем протезировании. Также временный съемный протез влияет и на успешную имплантацию.

При изготовлении конструкции следует руководствоваться следующими критериями:

Осуществить окклюзионно-протетическую концепцию, выбранную для конкретного случая реабилитации

Визуализировать конечный эстетический результат

Определить объем протезирования, сочетающийся с подходящим хирургическим и протетическими компонентами

Гарантировать быстрый и легкий переход от хирургического к ортопедическому этапу

Предоставляет отсрочку времени без изменения ситуации в полости рта

Использование временных съемных протезов в качестве образцов для всех последующих этапов лечения позволяет лучше сопоставить хирургическую и ортопедическую части процесса, а также гарантирует оптимальное размещение имплантата.

Второй критерий: Рентгенологический шаблон

Цель использования рентгенологического шаблона – установить оптимальную позицию имплантата на косых срезах КТ. Шаблон основан на временном съемном протезе, предварительно подготовленном эстетически и функционально, в котором нанесены предполагаемые места установки имплантатов.

В настоящее время стараются прибегать к полностью рентгеноконтрастным шаблонам. Их получают путем добавления сульфата бария (максимум 20%) к материалу самого протеза. Локализация будущих имплантатов нанесена с помощью изготовления отверстий в шаблоне. Данная техника значительно упрощает предоперационный этап, так как вся информация, касающаяся протеза, толщины тканей и имплантации читается на рентгеновском снимке.

Важно отметить, что независимо от выбранной лечебной тактики, подготовка рентгенологического шаблона происходит одинаковым образом.

До проведения процедуры сканирования пациенты некоторое время должны поносить изготовленный шаблон. Больной должен быстро находить свою окклюзию. В конечном итоге, для фиксации окклюзии могут применяться также прикусные валики.

Третий критерий: Рентгенологический анализ

Рентгенологическая реконструкция предлагает следующие данные:

Объем костной ткани и плотность, сопоставление костной ткани с желаемыми ориентирами протезирования, взаимосвязь протеза и анатомических структур, возможное наличие повреждений кости. Используя классификации Lekholm и Zarb, в предполагаемых местах имплантации костная ткань оценивается как качественно, так и количественно. Эти начальные стадии лечения невероятно важны, так как они позволяют выбрать нужную хирургическую технику: одно – или двухступенчатую. Основываясь на рентгенологическом шаблоне, КТ исследование позволяет определить наиболее подходящую позицию для имплантата.

Рентгенологический шаблон с сульфатом бария.

Фото 1: Рентгеноконтрастность шаблону придает нанесенный сульфат бария

Фото 2: Определена желаемая позиция каждого имплантата

Фото 3: Перфорация шаблона шаровидным бором

Фото 4: Возможно расширить перфорации хирургической дрелью №1

Фото 5: …и также дрелью №2

Фото 6 и 7: Перфорации расположены с учетом высоты искусственных зубов

Фото 8: Позже, шаблон отдают пациенту для привыкания к окклюзии до сканирования. Для фиксирования окклюзии использованы два прикусных валика Duralay

Интерпритация КТ

Фото 9: Скан КТ нижней челюсти с рентгеноконтрастным шаблоном. Аксиальная проекция: места предполагаемой имплантации четко видны.

Фото 10, 11, 12: Косой срез КТ через область латерального резца, клыка и первого премоляра

Расположение имплантата и выбор аттачмента:

Оценивается три ситуации размещения имплантата:

В позиции латерального резца

Если выбрана балочная система фиксации, расстояние между имплантатами должно соответствовать хотя бы одной балке.

В позиции клыка

Наиболее частая выбираемая позиция. Также дистанция между имплантатами позволяет выбирать как балочный аттачмент, так и шариковый.

Позиция первого премоляра

Позволяет использовать только шариковый аттачмент и требует дополнительной высоты, так как поверх крепления будет располагаться искусственный зуб.

Окончательный выбор системы стоит за хирургом и согласуется с:

Анализом КТ, анатомическими особенностями места имплантации

Достаточного места для протезирования, требуемая высота варьирует в зависимости от аттачмент-системы, в среднем достигая 7 мм.

Выбор аттачментов зависит от:

предпочтения доктора

позиции имплантата в зубной дуге: прямая балка может быть использована только с имплантатами, разделенными расстоянием средних размеров, и фиксированы на крае с квадратной или крупной овоидной формой: чтобы избежать нависания.

длинной оси имплантата: имплантат, дивергирующий более чем на 10 градусов, сокращает выбор шарикового аттачмента до нескольких брендов, выпускающих специализированные для этих ситуаций конструкции.

неделимость: балочная система требует несколько большего места, чем шариковая, и является весьма специфичной в виду неделимости конструкции

соединение имплантатов: если имплантаты соединены между собой балкой, достигается хороший эффект деления нагрузки. В тоже время дистальное расположение служит противопоказанием, так как может создавать излишнее провисание, которое значительно снижает долгосрочность пользования конструкцией. Ретенция, таким образом, тоже снижается. В конце всех исследований, специалист должен оценить предполагаемое место имплантации, ангуляцию, размеры имплантата, аттачмент-систему (балочная или шариковая), методы изготовления протеза.

Существует три возможных варианта изготовления протеза с фиксацией на имплантатах:

Переделывание существующего протеза в протез с фиксацией на имплантатах путем прямого соединения с самотвердеющей пластмассой. Техника требует большой аккуратности, особенно с балками, а также используемая пластмасса обладает несколько худшим качеством по сравнению с термоотверждаемой. Однако техника достаточно экономична по цене.

Полная перебазировка существующего протеза с использованием слепков. Пациент должен понимать, что для данной процедуры он должен остаться на несколько дней без изготовленной конструкции для переделки в лаборатории.

Изготовление нового протеза путем дублирования существующего, используя предыдущий в качестве индивидуальной слепочной ложки. Данная техника разрешает все недостатки вышеперечисленных методов, однако, является самой дорогостоящей.

Хирургическая стадия

Хирургический этап начинается сразу после окончательно принятого решения и простроенного плана лечения.

Четвертый критерий: хирургический шаблон.

Одной из важнейших проблем имплантации на беззубой нижней челюсти является совпадение в тактике ортопедического и хирургического этапов лечения. Данная трудность связана с потерей ориентиров после утраты зубов. Использование хирургического шаблона решает эту проблему. Место расположения шаблона подготавливается и шаблон фиксируется, чтобы предотвратить его смещение. Зубы в местах расположения имплантатов срезаются, чтобы затем провести качественное сверление с помощью хирургической дрели. Для оптимизации точного расположение имплантата в кости, в шаблон могут устанавливаться металлические каналы для сверления (трубки с внутренним диаметром 2,1мм). Данная процедура проводится в соответствии с выбранными имплантатами при рентгенологическом планировании.

Фаза изготовление протеза

Пятый критерий: Оттиск

Успешное изготовление протеза с фиксацией на имплантатах зависит от точности снятия функционального оттиска, который сможет верно отразить две различные структуры: опорные мягкие ткани и установленные имплантаты. Эта цель достигается путем выполнения единственного функционального слепка для изготовления рабочей модели, на которой будут созданы различные части протеза. Более того, оттискная техника должна учитывать градиенты компрессии между тканями слизистой оболочки и имплантатов. Независимо от того, выбран ли способ перебазировки старого протеза или изготовление нового, оттиск должен соблюдать указанный принцип двойственности. Также следует сказать, что техника изготовления оттиска при шариковом и балочном аттачменте несколько отличается.

Оттиск в случае шарикового аттачмента

Шариковый абатмент крепится к имплантату и затягивается до 20 Нсм. Существующий протез (в случае перебазировки) или дубликат (в случае изготовления нового протеза) перфорируется в местах нахождения аттачментов. Данные отверстия затем закрываются силиконовым материалом, чтобы обеспечить качественное снятие оттиска по всему краю в условиях, схожих к временному съемному протезу. Для этой цели изготавливаются прикусные валики (восковые пластины), изготовленные из оттискного материала (Kerr) или самотвердеющей акриловой пластмассы (Duralay). Затем производят снятие функционального оттиска при помощи полиэфирного материала высокой вязкости (Permadyne orange). За данной процедурой идет использование специального материала Permlastic light Kerr или Impregum 3M-ESPE. Он наносится на сторону ложки, прилегающей к слизистой, ранее изготовленного протеза или дубликата, кроме мест выхода абатментов имплантатов. Изготовленный оттиск отображает опорную слизистую с функциональным оформлением краев при широко открытом рте и поднятом языке. После полной посадки ложки, она извлекается, излишки материала срезаются, и с перфораций удаляется силиконовая масса. Слепочная ложка перемещается на край, чтобы перфорации точно совпали с размещенными имплантатами при закрытом рте. Полиэфирный материал низкой или средней вязкости наносится в область перфораций, и пациент закрывает рот с максимальным смыканием до полного отверждения материала. Оттискные материалы выбора средней (Impregum) или низкой (Permadyne) вязкости по причине своей упругости после отверждения позволяют получить правильное и четкое отображение аналога абатмента. Полученный слепок, а также отображение аттачментов используют для получения модели, которую затем размещают в артикулятор, используя ранее изготовленные прикусные валики.

Хирургический шаблон с каналами для сверления

Фото 13, 14: Зона хирургического вмешательства освобождена с буккальной и лингвальной стороны. Фото 15: Режущий край передних зубов срезан

Фото 16, 17: Извлекаемые каналы для сверления размещены в установленных точках в зоне резцов. Фото 18: Хирургический шаблон готов к использованию

Слепки для перебазировки шарикового аттачмента

Фото 19: Прикусной валик, изготовленный из акриловой пластмассы Duralay 
Фото 20: Перфорации сделаны напротив аттачментов

Фото 21: Силиконовые заглушки установлены на месте перфораций 
Фото 22: Получения оттиска с помощью Permadyne orange

Фото 23: Материал на извлеченной ложке 
Фото 24: Использование материала Permlastic light

Фото 25: Удаление заглушек с открытием доступа к шариковому аттачменту 
Фото 26: Введение полиэфира (Impregum) средней вязкости на шариковые аттачменты

Фото 27: Завершенный оттиск 
Фото 28: Контактирующая поверхность завершенного протеза с фиксацией на имплантатах, показывающая матрицу

Оттиски для шарикового аттачмента с помощью индивидуальной ложки в окклюзии

Фото 29: Установленные имплантаты не должны мешать индивидуальной ложке 
Фото 30: Как и в предыдущем случае, оттискный материал наносится на имплантаты

Фото 31: Завершенный слепок с абатментом 
Фото 32: Рабочая модель

Оттиск при использовании балочной системы фиксации

Абатмент присоединяется к имплантату, затягивается до 20Нсм. Затем индивидуальная ложка (дубликат или существующий протез) перфорируется в местах расположения имплантатов для исключения любого смещения ложки. Ложка заполняется полиэфиром средней вязкости (Impregnum) и изготовление оттиска происходит сначала под окклюзионной силой, а затем с помощью давления пальца. После полного отверждения материала фиксирующие болты ослабляются, и ложка выводится, производят проверку оттиска. Изготавливают рабочую модель, которую затем помещают в артикулятор. После постановки искусственных зубов, используют два указателя из плотного силикона: с щечной и с лингвальной стороны. Они позволяет изготовить балку согласно полированной поверхности и в соответствии с установленными зубами. Независимо от способа изготовления оттиска, техник должен использовать измерительные приборы для точного позиционирования матричной части крепления.

Шестой критерий: корректировки

Как и любая другая конструкция, протез с фиксацией на имплантатах нуждается в регулярном наблюдении. Корректировки протеза, в основном в течение первого года после установки имплантатов заключается

Активация и замена матричной части в изготовленном протезе

Замена шарикового абатмента в связи с изнашиванием (редкая причина)

Активация и замена клипс или балок при балочной системе

Однако любой дефект или перелом компонентов протеза или резкая атрофия беззубого альвеолярного отростка требует немедленной перебазировки и переделывания протеза.

Заключение

Сегодняшние научные данные дают достаточно доказательств, что протезы с фиксацией на двух имплантатах могут считаться одним из самых успешных вариантов лечения беззубой нижней челюсти. Эти данные описывают четыре основных параметра согласно шести критериям, приводящим к длительному успешному использованию протеза с фиксацией на имплантатах:

Изготовление полного съемного временного протеза соответствующего качества

Изготовление рентгенологического шаблона для тщательного изучения предполагаемого места имплантации

Изготовление хирургического шаблона для точной установки имплантатов

Модификация данного шаблона в индивидуальную ложку, которая сможет точно отобразить позицию имплантатов.

Данный протокол гарантирует предсказуемость и высокую эффективность ортопедической терапии.

Фото 33: Имплантаты не должны мешать изготовлению качественного оттиска 
Фото 34: Завершенный слепок

Фото 35: До разделения модель помещают в артикулятор

Фото 36: Балка изготовлена согласно язычным и щечным силиконовым фиксаторам

Фото 37: Изготовленная балка должна быть полностью пассивна при проверке 
Фото 38: Внутренняя поверхность протеза показывает фиксированную матрицу

Фото 39: Вутриротовой вид после установки протеза 
Фото 40: Вид с лингвальной стороны

Источник: stomatologclub.ru